经皮肾镜碎石术后出血原因分析及处理
[摘要] 目的：探讨经皮肾镜碎石术后出血的原因及临床处理的对策及效果。方法：回顾性分析本院85例经皮肾镜碎石术后的患者临床资料。结果：本组85例患者，经皮肾镜碎石术后有不同程度的出血，经保守治疗、介入肾动脉栓塞全部止血后治愈出院，其中4例行了肾动脉血管造影并栓塞止血。结论：经皮肾镜碎石术后出血比较常见，平均血尿时间为1～3 d，严重出血的主要原因有①手术中损伤了较大的分支动脉；②术后患者活动早，卧床时间不足；③肾感染；④尿毒症导致的凝血功能异常。保守治疗包括应用多种机制的止血药，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝血因子，嘱患者绝对卧床，肾造瘘管压迫止血，加强控制感染，肾动脉血管造影并栓塞止血，综合应用几种方法可以取得较好疗效。
[关键词] 经皮肾镜碎石；术后出血；介入止血；肾动脉血管造影
[中图分类号] R692.4 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(c)-159-02
, 百拇医药
经皮肾镜碎石术是成熟的泌尿外科微创手术，术后的出血比较常见，一般都可通过保守治疗止血，出血超过5 d(或停止出血后再次出鲜红色血尿)，累计超过600 ml可以认为是严重的术后出血，可以考虑介入止血并纠正凝血功能以期取得良好的治疗效果。2010年1月～2011年1月，本院共收治上尿路结石行经皮肾镜碎石手术患者85例，出血较为严重的有6例，在分析了各种出血原因后采用合适的止血办法最后全部治愈，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
85例患者，男37例，女48例，年龄28～62岁，平均血尿时间1～3 d，术后出血超过5 d累计出血约600 ml的有6例，此6例患者中肾皮质较厚、肾积水较少的2例；肾功能较差、尿素氮(BUN)大于18 mmol/L，肌酐大于(Cr)800 μmol/L的有3例；已有开放手术病史者1例。
, 百拇医药
1.2 方法
对于经皮肾镜碎石手术患者常规留置F14尿管做肾造瘘管并注水囊4 ml压迫止血，输尿管内置F6D-J管，插尿管，绝对卧床8 d，限制活动2周，建议休息1个月。术后应用氨甲苯酸、止血敏、安络血、维生素K，以对抗纤维蛋白溶解过程亢进、血小板减少、毛细血管通透性增加等导致的手术后出血倾向。肾功能衰竭尿毒症患者凝血因子缺乏，术后出血风险明显增高，应用止血药的基础上还应尽早使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀来降低患者术后出血风险。患有肾结石的患者大部分存在不同程度的泌尿系感染，有些感染性结石的核心就存在大量细菌，击碎结石的同时释放了感染灶，或者在术中发现患者肾结石并积脓，在尽可能清理结石和感染的同时，术后加强抗感染可以降低感染性出血的风险。虽然积极的对症保守治疗，85例患者中仍然有4例患者的治疗效果欠佳，不得不采取介入手术肾动脉造影并栓塞止血，其中1例为肾动静脉瘘，3例为肾支动脉瘤。经介入手术止血后均取得满意效果。
2 结果
, http://www.100md.com
85例患者术后均按照常规的术后绝对卧床，应用止血药，抗感染，出血一般控制在3 d以内，6例患者出血超过5 d，其中4例最终采用了介入手术肾动脉造影并栓塞止血。所有患者均彻底止血痊愈出院。出血严重的6例患者经随访3个月，未有再次出血。
3 讨论
经皮肾镜碎石术在治疗肾结石、输尿管上段结石有着开放手术无法可比的优势，包括伤口小，结石清除率高，并发症少，对肾功能影响小[1]等诸多优点。但是患者术后的出血问题是临床医师不可回避的问题，尽力减少出血，降低严重出血风险，找到出血的原因及做出最佳对策是医师们思考的问题。
3.1 术前应考虑的问题
术前仔细阅读静脉尿路造影片，建议常规行术前肾脏CT平扫，制定合适的手术计划，不能一期完成的复杂结石不必强求一次清理干净；通过阅CT片确定最佳的进针位置和角度，肾脏的后外侧缘血管尤其是粗大血管少的区域即Brodel线[2]区域，在患者体表位置为第11肋间、第12肋下与腋后线、肩胛下角线交界区域，在这一区域穿刺出血较少[3]；CT片显示肾积水较少、肾皮质较厚的患者术中要更加操作轻柔，避免暴力导致肾实质撕裂出血；怀疑有较重泌尿系感染或积脓的患者，要积极做好术前抗感染，或者行肾造瘘引流抗感染再行手术，以降低术后感染性出血及败血症的风险。
, 百拇医药
3.2 术中应注意的问题
目前开展的经皮肾镜碎石手术大部分医院都是在B超定位下进行，提高定位精度和积累穿刺的经验使医师尽量可以从肾盏穿刺命中肾盂，降低术后出血的风险；穿刺成功后置入斑马导丝，扩张器的逐级扩张应当遵循宁浅勿深的原则，避免损伤肾脏；术中巨大的鹿角形结石，不能为了追求一次性清理干净而过于弯转肾镜进入上极或者下极的肾盏，从而加大撕裂出血的风险，必要时行双通道，或者二期手术都是可选的方案；术中的碎石过程要尽量在视野清晰下进行，降低误伤肾脏的风险，提高结石清除率对减少术后出血都有一定的作用；常规留置肾造瘘管，最好是使用有水囊的尿管轻微牵拉压迫止血，术后还可以通过夹闭造瘘管来升高肾内压力起到压迫止血的作用[4]。
3.3 术后应关注的问题
经皮肾镜碎石手术后卧床的时间及必要性，医师要充分和患者及家属讲解清楚，本院曾经有1例患者术后连续5 d无出血，患者及家属强烈要求出院，在出院后1 d大量血尿返院不得已行介入手术止血；止血药的应用也可以解决相当一部分患者的出血问题，术后应用氨甲苯酸、止血敏、安络血、维生素K直至尿液变清后稳定2～3 d，此外笔者遇到过因为尿毒症患者凝血因子缺乏而导致的出血不止的患者，在应用了新鲜冰冻血浆、冷沉淀后出血得到了控制；感染性出血的风险也是不可忽视的问题，尤其是在尿液转清后几天又突然出现血尿，应当考虑感染性出血的可能，加强抗感染、最好术前就进行尿培养加药敏试验，能够采用敏感抗生素抗感染，对此类感染性出血效果比较明显；当出血超过5 d，累计出血量超过600 ml，各种保守治疗均无明显效果的情况下积极的准备介入肾动脉造影并栓塞止血是最后的选择，介入止血后仍然要继续积极地配合卧床制动，应用止血药、抗感染等措施，降低再次出血的风险。
, 百拇医药
无论开放手术还是微创手术，都存在术后出血的风险。只要认真地预习患者的结石情况、肾脏情况，制定好科学的手术计划，尽量精细的术中操作，严格的术后处理，经皮肾镜碎石术后出血都可以得到解决。
[参考文献]
[1]DENG YL.The cunent views in surgical treatments for complex renal calculi[J].Journal of Clinical Urology,2006,21:81-84.
[2]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1993:654-656.
[3]李逊,曾国华,无开俊,等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):169-171.
[4]陈善勤,王学华,万旭辉,等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗铸型结石8例[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(11):636-637.
(收稿日期：2011-02-16), 百拇医药(林茂,胡才学,江舟)
[关键词] 经皮肾镜碎石；术后出血；介入止血；肾动脉血管造影
[中图分类号] R692.4 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(c)-159-02
, 百拇医药
经皮肾镜碎石术是成熟的泌尿外科微创手术，术后的出血比较常见，一般都可通过保守治疗止血，出血超过5 d(或停止出血后再次出鲜红色血尿)，累计超过600 ml可以认为是严重的术后出血，可以考虑介入止血并纠正凝血功能以期取得良好的治疗效果。2010年1月～2011年1月，本院共收治上尿路结石行经皮肾镜碎石手术患者85例，出血较为严重的有6例，在分析了各种出血原因后采用合适的止血办法最后全部治愈，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
85例患者，男37例，女48例，年龄28～62岁，平均血尿时间1～3 d，术后出血超过5 d累计出血约600 ml的有6例，此6例患者中肾皮质较厚、肾积水较少的2例；肾功能较差、尿素氮(BUN)大于18 mmol/L，肌酐大于(Cr)800 μmol/L的有3例；已有开放手术病史者1例。
, 百拇医药
1.2 方法
对于经皮肾镜碎石手术患者常规留置F14尿管做肾造瘘管并注水囊4 ml压迫止血，输尿管内置F6D-J管，插尿管，绝对卧床8 d，限制活动2周，建议休息1个月。术后应用氨甲苯酸、止血敏、安络血、维生素K，以对抗纤维蛋白溶解过程亢进、血小板减少、毛细血管通透性增加等导致的手术后出血倾向。肾功能衰竭尿毒症患者凝血因子缺乏，术后出血风险明显增高，应用止血药的基础上还应尽早使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀来降低患者术后出血风险。患有肾结石的患者大部分存在不同程度的泌尿系感染，有些感染性结石的核心就存在大量细菌，击碎结石的同时释放了感染灶，或者在术中发现患者肾结石并积脓，在尽可能清理结石和感染的同时，术后加强抗感染可以降低感染性出血的风险。虽然积极的对症保守治疗，85例患者中仍然有4例患者的治疗效果欠佳，不得不采取介入手术肾动脉造影并栓塞止血，其中1例为肾动静脉瘘，3例为肾支动脉瘤。经介入手术止血后均取得满意效果。
2 结果
, http://www.100md.com
85例患者术后均按照常规的术后绝对卧床，应用止血药，抗感染，出血一般控制在3 d以内，6例患者出血超过5 d，其中4例最终采用了介入手术肾动脉造影并栓塞止血。所有患者均彻底止血痊愈出院。出血严重的6例患者经随访3个月，未有再次出血。
3 讨论
经皮肾镜碎石术在治疗肾结石、输尿管上段结石有着开放手术无法可比的优势，包括伤口小，结石清除率高，并发症少，对肾功能影响小[1]等诸多优点。但是患者术后的出血问题是临床医师不可回避的问题，尽力减少出血，降低严重出血风险，找到出血的原因及做出最佳对策是医师们思考的问题。
3.1 术前应考虑的问题
术前仔细阅读静脉尿路造影片，建议常规行术前肾脏CT平扫，制定合适的手术计划，不能一期完成的复杂结石不必强求一次清理干净；通过阅CT片确定最佳的进针位置和角度，肾脏的后外侧缘血管尤其是粗大血管少的区域即Brodel线[2]区域，在患者体表位置为第11肋间、第12肋下与腋后线、肩胛下角线交界区域，在这一区域穿刺出血较少[3]；CT片显示肾积水较少、肾皮质较厚的患者术中要更加操作轻柔，避免暴力导致肾实质撕裂出血；怀疑有较重泌尿系感染或积脓的患者，要积极做好术前抗感染，或者行肾造瘘引流抗感染再行手术，以降低术后感染性出血及败血症的风险。
, 百拇医药
3.2 术中应注意的问题
目前开展的经皮肾镜碎石手术大部分医院都是在B超定位下进行，提高定位精度和积累穿刺的经验使医师尽量可以从肾盏穿刺命中肾盂，降低术后出血的风险；穿刺成功后置入斑马导丝，扩张器的逐级扩张应当遵循宁浅勿深的原则，避免损伤肾脏；术中巨大的鹿角形结石，不能为了追求一次性清理干净而过于弯转肾镜进入上极或者下极的肾盏，从而加大撕裂出血的风险，必要时行双通道，或者二期手术都是可选的方案；术中的碎石过程要尽量在视野清晰下进行，降低误伤肾脏的风险，提高结石清除率对减少术后出血都有一定的作用；常规留置肾造瘘管，最好是使用有水囊的尿管轻微牵拉压迫止血，术后还可以通过夹闭造瘘管来升高肾内压力起到压迫止血的作用[4]。
3.3 术后应关注的问题
经皮肾镜碎石手术后卧床的时间及必要性，医师要充分和患者及家属讲解清楚，本院曾经有1例患者术后连续5 d无出血，患者及家属强烈要求出院，在出院后1 d大量血尿返院不得已行介入手术止血；止血药的应用也可以解决相当一部分患者的出血问题，术后应用氨甲苯酸、止血敏、安络血、维生素K直至尿液变清后稳定2～3 d，此外笔者遇到过因为尿毒症患者凝血因子缺乏而导致的出血不止的患者，在应用了新鲜冰冻血浆、冷沉淀后出血得到了控制；感染性出血的风险也是不可忽视的问题，尤其是在尿液转清后几天又突然出现血尿，应当考虑感染性出血的可能，加强抗感染、最好术前就进行尿培养加药敏试验，能够采用敏感抗生素抗感染，对此类感染性出血效果比较明显；当出血超过5 d，累计出血量超过600 ml，各种保守治疗均无明显效果的情况下积极的准备介入肾动脉造影并栓塞止血是最后的选择，介入止血后仍然要继续积极地配合卧床制动，应用止血药、抗感染等措施，降低再次出血的风险。
, 百拇医药
无论开放手术还是微创手术，都存在术后出血的风险。只要认真地预习患者的结石情况、肾脏情况，制定好科学的手术计划，尽量精细的术中操作，严格的术后处理，经皮肾镜碎石术后出血都可以得到解决。
[参考文献]
[1]DENG YL.The cunent views in surgical treatments for complex renal calculi[J].Journal of Clinical Urology,2006,21:81-84.
[2]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1993:654-656.
[3]李逊,曾国华,无开俊,等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):169-171.
[4]陈善勤,王学华,万旭辉,等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗铸型结石8例[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(11):636-637.
(收稿日期：2011-02-16), 百拇医药(林茂,胡才学,江舟)