老年肺癌患者行全肺切除术的围术期处理
 |
| 第1页 |
参见附件(2193KB，2页)。
[摘要] 目的：了解老年肺癌患者行全肺切除术的围术期的处理方法，探究提高行全肺切除术的老年肺癌患者生存率的方法。方法：对本院20例老年肺癌患者的临床治疗资料，如术前准备、手术方法及术后处理等临床资料进行回顾性分析。结果：所有20例患者在术前的安全性评估均通过，然而，术后出现呼吸衰竭需要再行插管9例，其中，行右全肺切除的7例，左全肺切除的2例。在术后发生严重心律失常的11例，其中，窦性心动过速4例，阵发性心动过速4例，频繁室性心律失常3例。在术后早期，出现心功能衰竭4例，所有患者经围术期处理后全部顺利出院，无一例死亡。结论：老年肺癌患者行全肺切除术的术后并发症多，死亡率高，易于出现呼吸、循环系统等并发症，因此积极做好围术期处理对降低老年肺癌患者行全肺切除术后的并发症发生率和死亡率具有重要意义。
[关键词] 老年人；肺癌；围术期处理；全肺切除术
[中图分类号] R734.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)04(c)-176-02
肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮。其发病率较高，全肺切除是治疗肺部疾病的手术之一，切除一侧肺，肺功能损害大，并发症多[1]。因此，认真做好围术期处理非常重要。本文对20例老年肺癌患者行全肺切除术后的围术期处理的临床资料进行总结分析，具体报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
笔者收集了本院2008年1月~2010年12月收治的老年肺癌患者20例，其中，男性患者12例，女性患者8例，年龄61~86岁，平均71.6岁。临床表现为不同程度的咳嗽，胸痛，气促，呼吸困难，发热，消瘦等。经CT检查发现肿瘤病变比较大，广泛累及支气管范围。所有患者均经痰脱落细胞学检查，纤维支气管镜检查或CT定位检查确诊。20例患者中，鳞癌9例，腺癌6例，肺泡细胞癌3例，大细胞癌2例；依据TNM分类，Ⅱb期4例，Ⅲa期11例，Ⅲb期5例。有12例患者伴有并发症，其中，慢性呼吸道疾病3例，肺功能通气障碍7例，冠心病2例，心电图异常1例，高血压4例，消化道溃疡3例，前列腺肥大3例，2型糖尿病4例。一般为1种或1种以上并发症。
1.2术前准备
于术前2周内采取常规间断吸氧，雾化吸入，治疗支气管痉挛，注意呼吸功能锻炼；予以抗生素治疗，防止感染；加强心肌营养支持，使用复方丹参、极化液、二磷酸果糖等药物；如果患者伴有高血压或冠心病，术前应使用钙拮抗剂类药物对血压进行控制[2]，一般在18~20/12~14 kPa左右，以缓解心绞痛；如果伴有糖尿病，术前5 d于餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，以使空腹血糖降到6.70~8.33 mmol/L的水平，餐后血糖降到10.1 mmol/L以下，防止电解质紊乱；同时于术前进行常规肺功能测定，进行登梯试验或屏气试验，以及平静状态下的血气分析等，而且根据检查结果评估手术的可能性[3]。
于T6~7及T7~8行硬膜外麻醉，穿刺置管4 cm，注入4~5 ml 1.14%的利多卡因。在麻醉阻滞平面出现后行全麻诱导，然后行气管插管，连续静脉输注异丙酚—芬太尼，或吸入异氟醚维持全麻。同时静注维库溴铵以保持肌肉松弛。
1.3手术方式
采用标准后外侧切口入胸，12例行左全肺切除术，8例行右全肺切除术。其中，经膈神经前后切开心包进行肺血管全肺切除术9例，7例行左心房部分切除术。对胸膜转移和恶性胸腔积液的4例行胸膜全肺切除术。
1.4术后处理
在术后，患者的体位转换应当平稳缓慢，在平卧后，短暂开放胸腔调节管使得气管居中，纵隔复位，然后根据气管偏移和床旁X线进行液面调节，一般以低于支气管残端为宜。胸腔调节每2小时开放30 s~1 min。于每日向调节管注射抗生素。对术后患者进行硬膜外镇痛，用小剂量血管扩张药物，一般使用硝普钠0.1~0.3 μg/(kg·min)，如果血压高时，则加大剂量以使其控制在正常范围。加强排痰，保持呼吸道畅通，如果出现呼吸衰竭，立即采用纤维支气管镜根据呼吸机辅助通气。如果患者伴有心功能不全，则静脉注射西地兰，静脉输注多巴胺3~5 μg/(kg·min)[4]。如果发生严重心律失常时，则根据实际情况予以静脉美托洛尔、盐酸胺碘酮或利多卡因等。对于伴有糖尿病患者，静脉注射0.9%NaCl溶液加胰岛素50 U溶液，输注速度依据血糖测定值而定。
2结果
所有20例患者，呼吸不畅的以呼吸机辅助，在全麻清醒后，循环功能稳定，血氧饱和度大于95%以上时拔除气管插管，带管时间平均为5.4 d。术后出现呼吸衰竭需要再行插管9例，其中，行右全肺切除的7例，左全肺切除的2例。在术后发生严重心律失常的11例中，窦性心动过速4例，阵发性心动过速4例，频繁室性心律失常3例。在术后早期，出现心功能衰竭4例，所有患者经围术期处理后全部顺利出院，无一例死亡。
3讨论
对于老年人而言，其各器官的机能处于衰退状态，特别是心肺功能，其衰退非常明显，因此实行全肺切除术并发症多，死亡率高。所以对老年患者，围术期的处理就显得非常重要。在术前对患者的肺功能进行检查，以对手术的选择进行评估是非常重要的。一般在术前通过X线检查，确定病变部位，了解健肺情况；合并感染、分泌物较多者，给予抗感染治疗及控制痰量；吸烟者应忌烟2周以上；行肺功能检查和血气分析测定；纠正心脏功能，改善全身营养等。
由于老年人的血管脆性比较大，因此在手术过程中要注意防止因解剖导致血管破裂，发生大量出血而危及患者的生命。对心包外单侧全肺切除难于实现时，可经膈神经前后进行心包内肺切除术，使得手术更为安全，操作比较简单。加上老年患者的免疫功能差，一般都要实行气管插管并以呼吸机辅助通气[4]，以保证患者的氧输送，满足机体的氧需求，防止因此而导致的心功能衰竭。同时，对合并高血压和糖尿病的患者实施降糖和降压治疗，维持水及电解质的平衡，纠正酸碱平衡紊乱，稳定机体内环境，对患者安全度过围术期非常重要。
[参考文献]
[1]徐美英,张艳萍,郑宗真 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2193KB，2页)。