芬太尼复合利多卡因配合低浓度布比卡因在剖宫产硬膜外麻醉中的应用
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[摘要] 目的：探讨局麻药利多卡因内加入芬太尼注射液配合低浓度布比卡因在剖宫产手术中麻醉的优越性及安全性。方法：选择本院2008年3月～2010年8月ASAⅠ~Ⅱ级、足月妊娠的产妇1 200例，随机分为3组，每组400例，采用双盲法，分为1组：芬太尼0.1 mg+2%利多卡因9 ml，0.375%布比卡因5 ml；2组：1.6%利多卡因14 ml；3组：1.73%碳酸利多卡因14 ml，作为负荷剂量。结果：1组和3组镇痛和运动阻滞起效时间明显增快(P<0.01)，1组较3组镇痛和运动阻滞起效时间又有增快(P<0.05)。1组痛觉阻滞时间延长(P<0.05)、运动阻滞时间缩短(P<0.01)，局麻药总量明显较少(P<0.05)，牵拉反应及胎儿取出后产妇寒颤者明显较少(P<0.01)、胎儿取出5 min后上界麻醉感觉平面与其他两组无差异，但运动平面1组明显低于其他两组(P<0.05)。结论：芬太尼复合利多卡因、布比卡因在剖宫产硬膜外麻醉中的应用是安全可行的，具有明显的优越性。
[关键词] 芬太尼复合利多卡因；布比卡因；剖宫产；麻醉
[中图分类号] R971+.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2011)04(c)-075-02
利多卡因内加入枸橼酸芬太尼注射液(以下简称芬太尼)，可以使麻醉诱导时间明显缩短、增强镇痛效果、减轻牵拉反应。相应地减少局麻药的用量。配合低浓度的布比卡因更弥补了利多卡因作用时间较短、胎儿取出后麻醉平面易于扩散的缺点。近年来，笔者将近3年来1 200例剖宫产患者分为3组，将使用不同局麻药对其麻醉手术中的各项指标进行前瞻性对比。旨在比较2%利多卡因内加芬太尼继用0.375%布比卡因与1.6%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因用于剖宫产手术硬膜外麻醉时临床麻醉效果和对新生儿的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2008年3月～2010年8月ASAⅠ~Ⅱ级、足月妊娠的产妇1 200例，年龄(29±8)岁；体重(74±18) kg；身高(162±8) cm。随机分为3组，每组400例，采用双盲法(由护士配好设定的局麻药方案)分为1组：芬太尼0.1 mg+2%利多卡因9 ml，0.375%布比卡因5 ml；2组：1.6%利多卡因14 ml，该两组均内加1∶20万肾上腺素；3组：1.73%碳酸利多卡因14 ml，作为负荷剂量。
1.2 麻醉方法
所有患者均无麻醉前用药，硬膜外麻醉开始前静脉输入乳酸林格液10 ml/kg。由一个操作熟练者取L1~2椎间隙穿刺，成功后注入局麻药3 ml置管后翻身平卧，手术床左倾25°～30°，5 min后无全脊麻征，在40 s内分次注入负荷量11～15 ml。手术当中根据需要决定是否再加局麻药。
1.3 观察指标
麻醉中监测所有产妇的无创平均动脉血压(MAP)、心电图(ECG)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(RR)。注射诱导量后每2分钟针刺法测试麻醉平面1次，若麻醉最高阻滞平面高于T6或低于T8则剔出本实验。确定镇痛起效时间、运动阻滞起效(改良Bromage[1]评分=1分)时间、最大运动阻滞程度(Bromage评分=3分)时间、记录从麻醉开始到切皮的时间。从麻醉开始15 min后每5分钟测试痛觉阻滞持续时间(从麻醉开始到切口感到疼痛)、运动阻滞持续时间(从麻醉开始到Bromage评分=0分)、记录术中是否需要再加局麻药(及局麻药总量)、记录产妇恶心、呕吐、术中有无牵拉不适、寒颤等情况、胎儿取出5 min后上界麻醉感觉及运动平面(主要根据患者有无胸闷、自觉呼吸困难判断)、新生儿1 min和5 min Apgar评分，并抽取新生儿脐动静脉血行血气分析，对新生儿进行15 min、2 h、24 h神经及适应能力评分(NACS)[2]。第三产程后评定子宫收缩情况，分为三级，优：硬；良：硬度欠佳，需再次注射缩宫素；差：软，需用其他药物及刺激手法。
1.4 统计学处理
采用SPPS 10.0软件行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
1 200例剖宫产患者均成功应用硬膜外麻醉完成手术。3组产妇年龄、身高、体重、孕周、新生儿体重、Apgar评分、新生儿脐动静脉血行血气分析及神经及适应能力评分(NACS)、手术时间、子宫收缩情况、静脉输液量、产妇恶心、呕吐情况差异无统计学意义。
与2组相比，1组和3组镇痛和运动阻滞起效时间明显增快(P<0.01)，其中1组较3组镇痛和运动阻滞起效时间又有增快(P<0.05)。与2组和3组相比，1组痛觉阻滞时间延长(P<0.05)、运动阻滞时间缩短(P<0.01)。与2组和3组相比较，1组术中一般不需再加局麻药，局麻药总量明显较少(P<0.05)(表1)；与2组和3组比较，1组牵拉反应及胎儿取出后产妇寒颤者明显较少(P<0.01)、局麻药用量明显较低(P<0.05)(表2)、与2组和3组相比较，1组胎儿取出5 min后上界麻醉感觉平面与其他两组无差异，但运动平面1组明显低于其他两组(P<0.05)(表3)。
2组和3组各有2例在胎儿娩出后搬动子宫时心动过缓，2组有3例子宫收缩不满意，经子宫按摩、静滴缩宫素、肛塞米索前列醇后收缩良好。三组新生儿脐动静脉血行血气分析均无严重异常。各组新生儿1、5 min Apgar评分，15 min、2 h、24 h神经及适应能力评分(NACS)均在正常范围。
3 讨论
剖宫产采用区域麻醉愈来愈广泛，相对脊麻来说，硬膜外麻醉在剖宫产的安全方面更具有优越性，但需要使用大剂量局麻药才能达到剖宫产手术所需阻滞的平面。理想的局麻药应具备感觉神经阻滞起效快速以及作用时间恰当、对胎儿无害的特点，利多卡因、布比卡因在我国是较为常用的剖宫产局麻药，价廉物美而且在医保范围内，硬膜外应用1.6%利多卡因加0.375%布比卡因及1.73%碳酸利多卡因，均可为剖宫产手术提供较为满意的麻醉效果。但比起脊麻起效速度似乎略显不足，特别对于一些胎儿宫内窘迫的急诊剖宫产怎样使硬膜外起效更快、效果更好、毒性更小，是研究的主旨。在硬膜外麻醉时在局麻药内加入芬太尼50～100 μg，一般4～10 min起效，20 min脑脊液的药浓度达到峰值，能够改善患者术中状况[3]，减少子宫操作时的不适感[4]，加快局麻药起效时间，增强了镇痛效果[5]，明显减少了产妇寒颤、牵拉子宫、腹膜时的不适。由于1组给药在前使诱导期缩短肌松良好，继之给予的低浓度布比卡因满足了胎儿取出后麻醉感觉平面的维持。由于从麻醉到切皮时间是15 min左右，手术时间一般是35 min左右，布比卡因的维系时间较长，不需要再加局麻药，减少了重复给药，避免了加大药量而增加药物不良反应的机会。由于大多数产妇在胎儿取出后因为腹压及椎管内压的改变，常常会有麻醉平面过高，产妇感觉胸闷、呼吸困难。而低浓度的布比卡因可以使感觉运动分离，不至于运动平面过高而影响产妇呼吸，亦减轻了对心脏的毒性反应 ......
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