主动脉夹层并下肢动脉血栓1例
[摘要] 主动脉夹层是由于主动脉中层的退行性病变或者囊性坏死引起内膜的撕裂，血液从撕裂口灌注动脉壁内，造成内壁与中层和外膜之间隔离形成假腔，顺向或逆向扩展至主动脉多个分支而出现相应脏器的灌注不足、心包填塞等综合征。并发下肢动脉血栓少见。本文报道此例供总结借鉴。
[关键词] 主动脉夹层；并发；下肢动脉血栓；高血压
[中图分类号] R543.1 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)04(c)-132-01
人口老龄化，生产生活高压力，是高血压病及主动脉夹层(aortic dissection，AD)发病率增高的直接原因。目前AD的发病率为5/10 000～10/10 000，渐渐由罕见疾病变成了常见疾病；然而医疗技术的提高并没有改变AD发现晚、误漏诊多、抢救不及时的现状。
发现晚主要是指不典型主动脉夹层(atypical aortic dissection，AAD)患者及医生均未对此病引起足够重视；往往当AAD突发成为典型主动脉夹层(typical aortic dissection，TAD)时，要么出现误诊，即使明确诊断也无法控制病情恶化，或者并发有其他疾病更增加了诊治的危险。本例就属于此种情况，现报道如下：
, 百拇医药
1 临床资料
患者，男，54岁。本地农民。因腰腹部剧痛，左下肢疼痛伴麻木、冷凉、活动障碍3 h于2010年3月21日就诊入院，入院时体温：36.6℃，脉搏：68/min，呼吸：21/min，血压：89/54mmHg，急重病容，强迫体位，烦躁动乱，惊恐状，皮肤苍黄，全身出冷汗。心肺听诊未闻及异常，腹部平坦，左下腹部见可疑淤斑。左下肢皮肤色泽缺血紫暗，皮肤冷凉，股动脉、腘动脉及足背动脉搏动消失，活动障碍。头颅CT检查报告：右侧顶叶腔隙性脑梗死。腰腹部、盆腔CT报告：腰椎退行性病变，部分椎体形成骨赘向椎管内突入；腰腹部B超未见异常。以腔隙性脑梗死入住神经内科，经观察1 h后，考虑为下肢动脉血栓转入血管外科。血管外科经进一步检查后拟诊为：①主动脉夹层？②左下肢疼痛原因待查(①左下肢动脉血栓？②AD累及左髂动脉？)；③右侧顶叶腔隙性脑梗死；④高血压病？(既往有高血压病史6年余)，入院后严密监测患者生命体征，抗炎、止痛、镇静、改善循环及对症支持治疗。同时急诊请省血管外科中心医生到本院会诊。会诊讨论诊治意见为：①主动脉夹层？②左髂外动脉或股动脉血栓？鉴于左下肢缺血青紫近于坏死，建议在控制AD稳定的前提下，急诊行左下肢动脉取栓手术，力争保命也保肢。左下肢取出血栓、血凝块约2 g，动脉搏动即刻恢复，皮肤色泽渐转正常，皮温渐转暖。术后1 h病情趋恶化，复查主动脉增强螺旋CT报告：①主动脉夹层I型；②心包积液；③左锁骨下动脉及左颈总动脉夹层动脉瘤；患者当日20:40出现呼吸、循环衰竭，于21:10死亡。
, http://www.100md.com
2 讨论
主动脉夹层是由于主动脉中层的退行性病变或者囊性坏死引起内膜的撕裂，血液从撕裂口灌注动脉壁内，造成内膜与中层和外膜之间隔离形成一个假腔，假腔可以顺向也可以逆向扩展至主动脉的各个分支而出现相应脏器的灌注不足、心包填塞等综合征或者瓣叶的关闭不全[1]。AD有多种分型方法，根据症状出现时间的长短，病程<2周为急性AD，>2周为慢性AD；根据夹层内膜撕裂的部位不同，1995年DeBakey将其分为3型[2]，Ⅰ型，夹层起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型，夹层局限于升主动脉；Ⅲ型，夹层起源于胸主动脉，向下未累及腹主动脉者称为ⅢA，累及腹主动脉者称为ⅢB。DeBakeyⅠ型和Ⅱ型夹层相当于Stanford A型夹层，DeBakeyⅢ型则相当于Stanford B型夹层。突发剧烈的疼痛为AD发病时最常见的症状，约发生于90%的患者[3]。心脏彩色多普勒超声心动图或者胸腹部CT检查可明确诊断。但该病首诊误诊率较高，有报道误诊率高达19.5%[4]，主要被误诊为急性心肌梗死、心肌缺血，甚至误诊为急腹症，本例患者既有AD又同时合并有左下肢动脉血栓，更增加了误诊率，本例笔者会诊讨论时争论是AD累及左髂总动脉还是AD并发左下肢动脉血栓。虽首诊AD并下肢动脉血栓，经手术也证实了下肢动脉血栓的诊断，且经取栓后病情曾一度好转，但终病情迅速恶化而不治。即使左下肢动脉血栓的诊断及取栓手术临床医生也做了积极的努力，但拟诊主动脉夹层的诊断因没有CT、DSA诊断意见的支持而延误诊断，虽后经上级医院医生指导明确诊断，但影响了急危重症患者诊断的及时性、准确性及相应的处理，值得多学科认真总结经验教训。主动脉夹层属心血管急危重症[5]，本列患者病情危重紧急，曾拟转上级医院，但考虑患者病情途中危险而放弃。这样的患者转又不宜转，治又不安全。这些都是基层医院面临的实际困难，如何处理好此类患者仍是今后医务人员工作努力的重点。
, http://www.100md.com
本列患者因左下肢动脉血栓及主动脉夹层两病并存，常是引发医疗纠纷的高危因素，无论是临床医生还是医技医生，诊治过程中顾虑重重，怎样有效解除他们的后顾之忧同样值得重视。
[参考文献]
[1]Sselbacher EM.Discases of the Aorta[J].Elscvier,2005:1403-1435.
[2]Dcbaky ME,Henlyws,Cooley DA,et al.Surgical management of dissecting aneurysms of the aortia[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1965,49:130.
[3]Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection(IRAD)[J].JAMA,2000,283:897.
[4]朱丹,郭丽君.主动脉瘤和(或)主动脉夹层患者的临床特征及预后分析[J].中国急救医学,2008,28(4):309-312.
[5]苏海.主动脉夹层与血压的关联[J].中华高血压杂志,2007,15(7):609-612.
(收稿日期：2011-03-18), http://www.100md.com(张克明,韦琳,夏绍凡)
[关键词] 主动脉夹层；并发；下肢动脉血栓；高血压
[中图分类号] R543.1 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)04(c)-132-01
人口老龄化，生产生活高压力，是高血压病及主动脉夹层(aortic dissection，AD)发病率增高的直接原因。目前AD的发病率为5/10 000～10/10 000，渐渐由罕见疾病变成了常见疾病；然而医疗技术的提高并没有改变AD发现晚、误漏诊多、抢救不及时的现状。
发现晚主要是指不典型主动脉夹层(atypical aortic dissection，AAD)患者及医生均未对此病引起足够重视；往往当AAD突发成为典型主动脉夹层(typical aortic dissection，TAD)时，要么出现误诊，即使明确诊断也无法控制病情恶化，或者并发有其他疾病更增加了诊治的危险。本例就属于此种情况，现报道如下：
, 百拇医药
1 临床资料
患者，男，54岁。本地农民。因腰腹部剧痛，左下肢疼痛伴麻木、冷凉、活动障碍3 h于2010年3月21日就诊入院，入院时体温：36.6℃，脉搏：68/min，呼吸：21/min，血压：89/54mmHg，急重病容，强迫体位，烦躁动乱，惊恐状，皮肤苍黄，全身出冷汗。心肺听诊未闻及异常，腹部平坦，左下腹部见可疑淤斑。左下肢皮肤色泽缺血紫暗，皮肤冷凉，股动脉、腘动脉及足背动脉搏动消失，活动障碍。头颅CT检查报告：右侧顶叶腔隙性脑梗死。腰腹部、盆腔CT报告：腰椎退行性病变，部分椎体形成骨赘向椎管内突入；腰腹部B超未见异常。以腔隙性脑梗死入住神经内科，经观察1 h后，考虑为下肢动脉血栓转入血管外科。血管外科经进一步检查后拟诊为：①主动脉夹层？②左下肢疼痛原因待查(①左下肢动脉血栓？②AD累及左髂动脉？)；③右侧顶叶腔隙性脑梗死；④高血压病？(既往有高血压病史6年余)，入院后严密监测患者生命体征，抗炎、止痛、镇静、改善循环及对症支持治疗。同时急诊请省血管外科中心医生到本院会诊。会诊讨论诊治意见为：①主动脉夹层？②左髂外动脉或股动脉血栓？鉴于左下肢缺血青紫近于坏死，建议在控制AD稳定的前提下，急诊行左下肢动脉取栓手术，力争保命也保肢。左下肢取出血栓、血凝块约2 g，动脉搏动即刻恢复，皮肤色泽渐转正常，皮温渐转暖。术后1 h病情趋恶化，复查主动脉增强螺旋CT报告：①主动脉夹层I型；②心包积液；③左锁骨下动脉及左颈总动脉夹层动脉瘤；患者当日20:40出现呼吸、循环衰竭，于21:10死亡。
, http://www.100md.com
2 讨论
主动脉夹层是由于主动脉中层的退行性病变或者囊性坏死引起内膜的撕裂，血液从撕裂口灌注动脉壁内，造成内膜与中层和外膜之间隔离形成一个假腔，假腔可以顺向也可以逆向扩展至主动脉的各个分支而出现相应脏器的灌注不足、心包填塞等综合征或者瓣叶的关闭不全[1]。AD有多种分型方法，根据症状出现时间的长短，病程<2周为急性AD，>2周为慢性AD；根据夹层内膜撕裂的部位不同，1995年DeBakey将其分为3型[2]，Ⅰ型，夹层起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型，夹层局限于升主动脉；Ⅲ型，夹层起源于胸主动脉，向下未累及腹主动脉者称为ⅢA，累及腹主动脉者称为ⅢB。DeBakeyⅠ型和Ⅱ型夹层相当于Stanford A型夹层，DeBakeyⅢ型则相当于Stanford B型夹层。突发剧烈的疼痛为AD发病时最常见的症状，约发生于90%的患者[3]。心脏彩色多普勒超声心动图或者胸腹部CT检查可明确诊断。但该病首诊误诊率较高，有报道误诊率高达19.5%[4]，主要被误诊为急性心肌梗死、心肌缺血，甚至误诊为急腹症，本例患者既有AD又同时合并有左下肢动脉血栓，更增加了误诊率，本例笔者会诊讨论时争论是AD累及左髂总动脉还是AD并发左下肢动脉血栓。虽首诊AD并下肢动脉血栓，经手术也证实了下肢动脉血栓的诊断，且经取栓后病情曾一度好转，但终病情迅速恶化而不治。即使左下肢动脉血栓的诊断及取栓手术临床医生也做了积极的努力，但拟诊主动脉夹层的诊断因没有CT、DSA诊断意见的支持而延误诊断，虽后经上级医院医生指导明确诊断，但影响了急危重症患者诊断的及时性、准确性及相应的处理，值得多学科认真总结经验教训。主动脉夹层属心血管急危重症[5]，本列患者病情危重紧急，曾拟转上级医院，但考虑患者病情途中危险而放弃。这样的患者转又不宜转，治又不安全。这些都是基层医院面临的实际困难，如何处理好此类患者仍是今后医务人员工作努力的重点。
, http://www.100md.com
本列患者因左下肢动脉血栓及主动脉夹层两病并存，常是引发医疗纠纷的高危因素，无论是临床医生还是医技医生，诊治过程中顾虑重重，怎样有效解除他们的后顾之忧同样值得重视。
[参考文献]
[1]Sselbacher EM.Discases of the Aorta[J].Elscvier,2005:1403-1435.
[2]Dcbaky ME,Henlyws,Cooley DA,et al.Surgical management of dissecting aneurysms of the aortia[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1965,49:130.
[3]Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection(IRAD)[J].JAMA,2000,283:897.
[4]朱丹,郭丽君.主动脉瘤和(或)主动脉夹层患者的临床特征及预后分析[J].中国急救医学,2008,28(4):309-312.
[5]苏海.主动脉夹层与血压的关联[J].中华高血压杂志,2007,15(7):609-612.
(收稿日期：2011-03-18), http://www.100md.com(张克明,韦琳,夏绍凡)