硬膜外阻滞镇痛分娩的临床观察
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[摘要] 目的：探讨硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛的效果及对产程、母婴的影响。方法：观察组200例单胎头位初产于子宫口开大2～3 cm时行硬膜外麻醉，罗哌卡因10 ml+芬太尼0.05 mg+0.9%氯化钠溶液50 ml制成混合液，首先注入混合液6 ml之后接着用上述混合液的自控镇痛泵6～8 ml/h；对照组随机抽取同时未使用镇痛药物的单胎头位初产妇200例。观察两组镇痛效果、产程时间、缩宫素使用情况、分娩方式、产后出血、新生儿窒息情况。结果：两组间UAS疼痛分级差异明显，观察组第一产程活跃期比对照组明显缩短，且缩宫素的使用率明显高于对照组，而两组分娩方式、新生儿窒息、产后出血比较差异均无统计学意义。结论：硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛效果确切，可缩短第一产程，不影响母婴结局。
[关键词] 硬膜外阻滞麻醉；分娩痛疼；罗哌卡因；芬太尼
[中图分类号] R614.4+2[文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)05(c)-067-02
分娩是生殖健康的重要组成部分，分娩疼痛是一种正常的生理现象，但大量临床观察发现，分娩时的剧烈疼痛除了有助于产科医生判断产程进展的优点外，对产妇和胎儿均无任何益处，持续剧烈的疼痛刺激，使交感神经高度兴奋，致肾上腺皮质激素、儿茶酚胺大量释放入血，母体血压升高，心脏负荷加重，产妇过度换气导致呼吸性碱中毒，由此引起血管收缩和氧合曲线左移，影响胎盘血供，最终导致产妇、胎儿出现低氧血症[1]。继而发生一系列生理改变，从而导致分娩过程的异常，尤其是许多初产妇因惧怕分娩剧痛而放弃自然分娩，要求剖宫产，致使剖宫产率居高不下，已成为我国非常严重的“公共卫生问题”。如何使产妇清醒、无痛苦的迎接新生命的诞生，一直是人们所追求的目标。硬膜外麻醉无痛分娩是本院近期开展的分娩镇痛方法，因其镇痛作用快而完全，运动神经不阻滞，对母婴影响小，使产妇感到满意，自然分娩率提高，剖宫产率显著下降。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年9月～2011年2月入住本院分娩的足月临产、单胎、头位、健康的产妇，孕周37～42周，均为20～35岁初产孕妇。按自愿选择镇痛分娩分为观察组(A组)和对照组(B组)各200例，两组产妇在产次、分娩孕周、胎儿大小方面均无显著差异。观察组(A组)接受硬膜外镇痛。
1.2方法
在孕妇入院后接受助产人员对分娩过程的讲解辅导，当产妇于宫口开大2～3 cm时按常规于腰椎2～3间隙进行硬膜外腔穿刺，注入罗哌卡因10 ml+芬太尼0.05 mg+0.9%氯化钠溶液50 ml组成的混合液6 ml，之后接装有上述混合液的自控镇痛泵6～8 ml，对照组产妇产程中无任何镇痛措施。观察两组产妇疼痛情况、分娩方式、待产时间、缩宫素使用情况、新生儿窒息率、产后出血量。
1.3 疼痛评分标准
参照世界卫生组织疼痛程度分级标准。0级：无痛；Ⅰ级：轻度可忍受的疼痛；Ⅱ级：中度持续的疼痛；Ⅲ级：强烈持续的剧痛。
1.4 统计学分析
运用SPSS 13.0统计学软件包进行数据处理，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果比较
观察组200例疼痛分级结果：0级151例，Ⅰ级41例，Ⅱ级8例，Ⅲ级0例。按照评定疼痛有效标准，将0级和Ⅰ级视为有效，镇痛有效率为96%。对照组均为Ⅱ级以上疼痛。
2.2 两组产程的时间比较
见表1。
2.3 两组产妇分娩方式、缩宫素使用情况、新生儿窒息产后出血量比较
见表2。
2.4 两组剖宫产指征比较
见表3。
从表3中观察发现，观察组剖宫产指征主要为胎儿窘迫、相对头盆不称。与对照组比较无显著性差异，但对照组中因其他因素中有30例为不能耐受产痛而要求剖宫产，明显痛于观察组(0例)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
分娩疼痛是一种复杂的生理、心理状态，第一产程所产生的疼痛，主要是由于子宫肌肉收缩，子宫下段及宫颈扩张而产生，第一产程末期疼痛最为剧烈；第二产程是由于胎先露下降压迫盆底组织，肛提肌及会阴的拉长、阴道的扩张而产生。疼痛的冲动自脊神经传递入脑，引起强烈的疼痛感觉，分娩使产妇处于一个应激的状态，对分娩的恐惧紧张心理可使人体提高对疼痛的敏感，降低大脑皮质及皮质下的痛阈。同时机体对紧张的反应可释放大量与紧张相关的激素，如儿茶酚胺，使母体代谢相应增加，血氧的消耗亦明显增加。由于宫缩对S2～S4神经末梢的刺激可引起副交感神经反射，使得产妇过度通气，导致低碳酸血症，引起胎儿酸碱平衡紊乱[2]。
理想的分娩镇痛应满足以下要求：①母婴安全；②镇痛有效，能达到全产程的镇痛；起效快，作用安全可靠；③不影响产程；④避免运动阻滞，不影响分娩过程；⑤产妇清醒能配合分娩[3]；⑥必要时追加局麻药可满足手术需要。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，是第一个人工合成的纯单一S型对映体的应用于椎管内的局麻药物，因此对心血管和中枢神经毒性低、麻醉功能强，在低浓度下有运动阻滞与感觉神经阻滞分离的特点，故阻断了孕妇对疼痛的感觉，但不影响第2产程的屏气用力与产后子宫收缩，也不增加产后出血的发生率[4]。又因分娩镇痛所需药量明显少于手术麻醉的药量，对胎儿的呼吸及长期的神经行为无明显影响，是较为安全的局部麻醉药[5]。而芬太尼为阿片受体激动剂，用于椎管内麻醉镇痛作用产生快，两者协同作用使镇痛效果更强，而运动阻滞可达最轻[6]。
硬膜外阻滞镇痛分娩疼痛显著减轻，产程缩短，是当前世界范围内使用最广泛的分娩镇痛方法[7-8]。尤其是在惧怕阴道分娩疼痛而要求剖宫产致使剖宫产率日益上升的今天，其优点显得更为突出;但硬膜外阻滞镇痛需麻醉医师操作，产程中缩宫素运用增加，对产程观察有更高的要求，助产人员需专人全程监护母婴情况，故需在具有一定条件的医院开展。
[参考文献]
[1]刘丹姝,胡洪涛.硬膜外阻滞麻醉结合导乐分娩镇痛的临床观察[J].中国妇幼保健,2009,24(21):3006.
[2]蒋沁蓓.分娩镇痛[J].鄂州大学学报,2006,13(3):62-64.
[3]陈丽,韩伟,孙荃.罗哌卡因应用于分娩镇痛对产程进展及分娩方式的影响[J].中国妇幼保健,2007,22(31):4477.
[4]蔡海琴,张晓俊 ......
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