阿德福韦酯联合拉米夫定治疗失代偿期乙肝肝硬化46例临床观察(2)
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1.4 观察指标
治疗前与治疗后12、24、36、48周检测血清HBV DNA水平、肝功能、肾功能、Child-Pugh分级。同时观察临床症状体征和药物的不良反应。
1.5 统计学分析
使用SPSS 11.0统计软件包进行分析，采用t检验，χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 转归
在治疗过程中有1例HBeAg阳性患者因急性上消化道出血死亡，2例HBeAg阴性患者因肝功能衰竭死亡，剔除其数据，其余患者完成观察时间并继续联合治疗。
2.2 治疗前后HBV DNA水平变化
见表1。
2.4 治疗前后肝功能及Child-Pugh分级结果变化
见表3。
2.5 不良反应
应用阿德福韦酯(ADV)联合拉米夫定(LAM)患者耐受性好，仅有个别患者临床表现为轻度的消化道症状如轻微腹胀、消化不良、恶心及腹泻等。检查肾功能及电解质无加重表现。从表1中看出，完成观察时间的43例患者HBV DNA阴转情况，随着治疗时间的延长其转阴率增加。从表2中看出，31例HBeAg阳性患者，随着治疗时间的延长HBeAg阴转率及HBeAg/抗HBe转换率增加。从表3中看出，完成48周疗程的43例患者TBil、ALT、AIb、Chil-Pugh分级等均有改善，治疗后24、36、48周与治疗前相比，P<0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
失代偿期乙肝肝硬化患者治疗起点是HBV DNA阳性，则立即可使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗，一般多采用终身治疗方案，在临床实际中，从耐药角度考虑，如选择耐药基因屏障药物治疗，起始的联合治疗即阿德福韦酯加拉米夫定可能是一种稳妥的方案[4]。对活动性乙肝肝硬化患者肝功能损害严重、肝储备功能差、快速抑制病毒、减少变异毒株耐药的发生，显得尤为重要。干扰素治疗可导致肝衰竭，属禁忌证[1]。阿德福韦酯(ADV)和拉米夫定(LAM)都是核苷(酸)类似物，但抗乙型肝炎的作用机制有所不同。拉米夫定(LAM)作为一种胞嘧啶核苷类似物，在体内外有很强的抑制HBV复制的作用，起效快、作用强，但耐药变异率逐年增高，随着疗程的逐渐延长，部分患者1年左右开始出现HBV DNA反弹或复发，一定程度上限制了在临床上长期有效的应用。阿德福韦酯(ADV)是阿德福韦的口服前提药物，它是单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞内转化为阿德福韦二磷酸盐，抑制了HBV DNA聚合酶的活性，抗病毒作用起效慢，相对较弱，但一旦起效其耐药率较低，且与拉米夫定无交叉耐药。阿德福韦酯(ADV)联合拉米夫定(LAM)治疗失代偿期乙肝肝硬化，既取拉米夫定(LAM)起效快的特点，又取阿德福韦酯(ADV)耐药率低的优势，而且阿德福韦酯(ADV)对拉米夫定(LAM)耐药的YMDD变异株也有效果。
本组43例患者HBV DNA水平在治疗48周时有39例(90.70%)阴转，证明了二者联合抗病毒治疗的强效性。这与张健等[5]报道的48周HBV DNA阴转率87.1%基本一致。二者联合治疗前后的肝功能，特别是ALT、TBil下降，AIb上升，说明肝细胞炎症坏死减轻，肝脏合成能力增加。而Child-Pugh分级的改善，说明病情好转且较稳定。对HBeAg阳性31例患者乙肝肝硬化治疗前及治疗后48周有10例(32.26%)患者出现HBeAg/抗HBe转换，一旦出现转化，可预测患者病情可能长期稳定，且复发率极低。对于失代偿期乙肝肝硬化患者，一旦复发，病情将进一步恶化，预后不良，二者联合应用可使疗效增加、稳定持久。本文资料显示，阿德福韦酯(ADV)联合拉米夫定(LAM)治疗失代偿期乙肝肝硬化患者耐受性较好，安全性高，治疗过程中未发现明显的不良反应，值得在临床上，尤其在广大基层医院推广应用，有效降低医疗费用，使广大患者尽早受益。
[参考文献]
[1]中华医学会肝脏病学分会,感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].实用肝脏病杂志,2006,9(1):8-18.
[2]中华医学会传染病与寄生虫病分会,肝脏病学分会 ......
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