CT引导下穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿11例分析
[摘要] 目的：探讨CT引导下经皮经肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿的方法和临床效果。方法：对2007年1月～2010年1月本院11例细菌性肝脓肿患者均进行CT引导下穿刺置管引流，经CT复查，引流管位于脓腔内，经引流管引流出淡黄色脓液，对脓液黏稠的患者进行0.9% NaCl溶液冲洗。结果：11例患者均1次穿刺成功，每例患者均进行1年以上随访，除1例患者脓肿愈合时间超过2个月外，10例肝脓肿完全愈合，愈合时间为15～30 d，平均22 d。全组患者均未出现腹腔内出血、胆漏等并发症。结论：CT引导下治疗细菌性肝脓肿安全、有效，值得临床推广。
[关键词] 肝脓肿；引流；微创；穿刺；CT引导
[中图分类号] R657.3 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)06(a)-094-02
细菌性肝脓肿是普外科常见病，由于腹部超声及CT的广泛引用，细菌性肝脓肿能够得到更早期、更明确的诊断。细菌性肝脓肿的治疗原则是充分引流、合理应用抗生素和治疗原发病。以往多采用开腹手术进行细菌性肝脓肿的充分引流，但由于传统的开腹手术损伤大，恢复慢，切口易感染，并且需要采用全麻或硬膜外麻醉等，近年来多采用局麻下微创的方法进行细菌性肝脓肿的治疗。经皮置管引流联合抗生素治疗是目前多数细菌性肝脓肿的首选治疗方法[1]。外科手术治疗已经成为细菌性肝脓肿的二线治疗方式[2-3]。随着微创外科技术的发展，本院采用CT引导下穿刺置管引流的方法于2007年1月～2010年1月共治疗11例患者，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组11例患者中，男性7例，女性4例，年龄45～72岁，平均59岁。术前均有影像学资料，均行上腹部CT平扫及增强扫描，确诊为细菌性肝脓肿，其中3例脓肿腔内可见气体影，经腹部彩超检查提示脓肿已经液化。脓肿直径为7～13 cm，平均10 cm，均为单发脓肿，位于左外叶3例，位于右前叶4例，位于右后叶4例。行经皮经肝肝脓肿穿刺置管引流后，抽取脓液进行细菌培养及药物敏感试验，术后根据药物敏感结果选用相应抗生素进行抗菌治疗。
1.2方法
患者取仰卧位，常规消毒铺巾，利用2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，在CT定位下，使用美国COOK公司胆道引流管(Biliary drainage catheter, 批号：2593502)，利用21G的穿刺针穿刺肝内脓肿成功后，置入超滑导丝，沿导丝置入8.5F引流管1枚；再次CT扫描见引流管位于肝脓肿腔内，经引流管可见淡黄色黏稠脓液流出，抽取约10 ml送检。术中患者未诉明显不适，术毕包扎固定，送患者回病房。
术后接引流管持续引流，对于脓液黏稠者进行0.9% NaCl溶液冲洗，2次/d，每次量为50～100 ml。术后定期复查腹部彩超，对于引流量小于10 ml，脓肿直径小于3 cm者予以拔除引流管。
2 结果
全组11例患者均1次穿刺成功，每例患者均进行1年以上随访，除1例患者脓肿愈合时间超过2个月外，10例肝脓肿完全愈合，时间为15～30 d，平均22 d。全组患者均未出现腹腔内出血、胆漏等并发症。上述脓肿愈合时间超过2个月者，为1例肝癌行肝切除术后患者，肝切除1个月后并发细菌性肝脓肿，经CT引导下穿刺置管引流，引流脓液停止后，出现胆漏，量约50 ml/d，经通畅引流胆漏消失后拔除引流管。
3 讨论
肝胆源性、门脉源性、动脉源性、外伤性及隐源性因素均能导致细菌性肝脓肿。根据患者典型的症状，如寒战、发热、腹痛等，结合腹部B超或CT等辅助检查，目前诊断细菌性肝脓肿较为容易。腹部CT对细菌性肝脓肿的诊断及与其他肝脏占位性病变的鉴别诊断较腹部超声检查更为准确，敏感度接近95%。特别是当CT扫描显示脓肿内多个小气泡或气-液平面，是肝脓肿的特征性表现。
细菌性肝脓肿的治疗原则是引流脓液、有针对地合理使用抗生素和积极治疗原发病。传统的引流脓液的方法是开腹手术，细针穿刺定位或B超引导下细针穿刺定位后切开肝实质，吸净脓液，并置管引流。由于传统手术方法需全麻或硬膜外麻醉，手术创伤大，特别是对于年老、体弱、合并多种疾病的患者，手术风险进一步加大。目前，抗生素联合经皮穿刺抽吸(可能需要多次)或经皮置管引流在90%的患者身上取得成功[1]。外科手术治疗主要用于巨大、复杂、具有隔膜或多发的细菌性肝脓肿，需要治疗原发病或经皮引流失败的患者也适合[4]。
对于直径小于5 cm的细菌性肝脓肿，可仅仅采用穿刺抽液的方法。本组患者肝脓肿直径均大于5 cm，采用CT定位，利用21G的穿刺针穿刺肝内脓肿成功后，置入超滑导丝，沿导丝置入8.5F引流管，较以前的引流管管腔更细，创伤更小，并且使用配套的皮肤固定装置，大大减少了引流管脱落的可能性。对于肝脓肿内脓液较黏稠者，可采用0.9% NaCl溶液进行冲洗，避免脓液堵塞引流管。
CT能够准确地显示细菌性肝脓肿的大小、位置及数目，并且利用CT定位装置及CT图像测量，能够准确把握进针的方向及角度，因此穿刺成功率高。与B超引导下细菌性肝脓肿穿刺置管相比，CT引导下的穿刺引流费用较高，但是CT图像在解剖定位上较超声清晰直观，对复杂病例的病变范围评价和穿刺路径的选择等方面作用尤其明显[5]。CT引导下穿刺脓肿时应避开肝脏重要血管、胆管，从而避免肝脏出血及胆漏。本组患者中，1例因脓肿与胆道相通，因为胆汁的持续引流致使整个治疗时间延长。因不伴胆道的梗阻(无黄疸)，经持续引流后，随着炎症消退，小胆管的闭合，也能起到良好的作用。但是对于有胆道梗阻的肝脓肿，脓肿引流需附加其他解除梗阻的治疗。
[参考文献]
[1]L.H.Blumgart.肝胆胰外科学[M].黄洁夫(译).北京:人民卫生出版社,2009:920-924.
[2]Mezhir JJ,Fong Y,Jacks LM,et al.Current management of pyogenic liver abscess:surgery is now second-line treatment[J].J Am Coll Surg,2010, 210(6):975-983.
[3]O'Farrell N,Collins CG,McEntee GP.Pyogenic liver abscesses:diminished role for operative treatment[J].Surgeon,2010,8(4):192-196.
[4]Heneghan HM,Healy NA,Martin ST,et al.Modern management of pyogenic hepatic abscess: a case series and review of the literature[J].BMC Res Notes,2011,24(4):80.
[5]陆强,陈小波,罗思权.CT在肝脓肿微创治疗前后的应用价值[J].中原医刊,2006,33(12):54-55.
(收稿日期：2011-04-19), http://www.100md.com(赵华)
[关键词] 肝脓肿；引流；微创；穿刺；CT引导
[中图分类号] R657.3 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)06(a)-094-02
细菌性肝脓肿是普外科常见病，由于腹部超声及CT的广泛引用，细菌性肝脓肿能够得到更早期、更明确的诊断。细菌性肝脓肿的治疗原则是充分引流、合理应用抗生素和治疗原发病。以往多采用开腹手术进行细菌性肝脓肿的充分引流，但由于传统的开腹手术损伤大，恢复慢，切口易感染，并且需要采用全麻或硬膜外麻醉等，近年来多采用局麻下微创的方法进行细菌性肝脓肿的治疗。经皮置管引流联合抗生素治疗是目前多数细菌性肝脓肿的首选治疗方法[1]。外科手术治疗已经成为细菌性肝脓肿的二线治疗方式[2-3]。随着微创外科技术的发展，本院采用CT引导下穿刺置管引流的方法于2007年1月～2010年1月共治疗11例患者，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组11例患者中，男性7例，女性4例，年龄45～72岁，平均59岁。术前均有影像学资料，均行上腹部CT平扫及增强扫描，确诊为细菌性肝脓肿，其中3例脓肿腔内可见气体影，经腹部彩超检查提示脓肿已经液化。脓肿直径为7～13 cm，平均10 cm，均为单发脓肿，位于左外叶3例，位于右前叶4例，位于右后叶4例。行经皮经肝肝脓肿穿刺置管引流后，抽取脓液进行细菌培养及药物敏感试验，术后根据药物敏感结果选用相应抗生素进行抗菌治疗。
1.2方法
患者取仰卧位，常规消毒铺巾，利用2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，在CT定位下，使用美国COOK公司胆道引流管(Biliary drainage catheter, 批号：2593502)，利用21G的穿刺针穿刺肝内脓肿成功后，置入超滑导丝，沿导丝置入8.5F引流管1枚；再次CT扫描见引流管位于肝脓肿腔内，经引流管可见淡黄色黏稠脓液流出，抽取约10 ml送检。术中患者未诉明显不适，术毕包扎固定，送患者回病房。
术后接引流管持续引流，对于脓液黏稠者进行0.9% NaCl溶液冲洗，2次/d，每次量为50～100 ml。术后定期复查腹部彩超，对于引流量小于10 ml，脓肿直径小于3 cm者予以拔除引流管。
2 结果
全组11例患者均1次穿刺成功，每例患者均进行1年以上随访，除1例患者脓肿愈合时间超过2个月外，10例肝脓肿完全愈合，时间为15～30 d，平均22 d。全组患者均未出现腹腔内出血、胆漏等并发症。上述脓肿愈合时间超过2个月者，为1例肝癌行肝切除术后患者，肝切除1个月后并发细菌性肝脓肿，经CT引导下穿刺置管引流，引流脓液停止后，出现胆漏，量约50 ml/d，经通畅引流胆漏消失后拔除引流管。
3 讨论
肝胆源性、门脉源性、动脉源性、外伤性及隐源性因素均能导致细菌性肝脓肿。根据患者典型的症状，如寒战、发热、腹痛等，结合腹部B超或CT等辅助检查，目前诊断细菌性肝脓肿较为容易。腹部CT对细菌性肝脓肿的诊断及与其他肝脏占位性病变的鉴别诊断较腹部超声检查更为准确，敏感度接近95%。特别是当CT扫描显示脓肿内多个小气泡或气-液平面，是肝脓肿的特征性表现。
细菌性肝脓肿的治疗原则是引流脓液、有针对地合理使用抗生素和积极治疗原发病。传统的引流脓液的方法是开腹手术，细针穿刺定位或B超引导下细针穿刺定位后切开肝实质，吸净脓液，并置管引流。由于传统手术方法需全麻或硬膜外麻醉，手术创伤大，特别是对于年老、体弱、合并多种疾病的患者，手术风险进一步加大。目前，抗生素联合经皮穿刺抽吸(可能需要多次)或经皮置管引流在90%的患者身上取得成功[1]。外科手术治疗主要用于巨大、复杂、具有隔膜或多发的细菌性肝脓肿，需要治疗原发病或经皮引流失败的患者也适合[4]。
对于直径小于5 cm的细菌性肝脓肿，可仅仅采用穿刺抽液的方法。本组患者肝脓肿直径均大于5 cm，采用CT定位，利用21G的穿刺针穿刺肝内脓肿成功后，置入超滑导丝，沿导丝置入8.5F引流管，较以前的引流管管腔更细，创伤更小，并且使用配套的皮肤固定装置，大大减少了引流管脱落的可能性。对于肝脓肿内脓液较黏稠者，可采用0.9% NaCl溶液进行冲洗，避免脓液堵塞引流管。
CT能够准确地显示细菌性肝脓肿的大小、位置及数目，并且利用CT定位装置及CT图像测量，能够准确把握进针的方向及角度，因此穿刺成功率高。与B超引导下细菌性肝脓肿穿刺置管相比，CT引导下的穿刺引流费用较高，但是CT图像在解剖定位上较超声清晰直观，对复杂病例的病变范围评价和穿刺路径的选择等方面作用尤其明显[5]。CT引导下穿刺脓肿时应避开肝脏重要血管、胆管，从而避免肝脏出血及胆漏。本组患者中，1例因脓肿与胆道相通，因为胆汁的持续引流致使整个治疗时间延长。因不伴胆道的梗阻(无黄疸)，经持续引流后，随着炎症消退，小胆管的闭合，也能起到良好的作用。但是对于有胆道梗阻的肝脓肿，脓肿引流需附加其他解除梗阻的治疗。
[参考文献]
[1]L.H.Blumgart.肝胆胰外科学[M].黄洁夫(译).北京:人民卫生出版社,2009:920-924.
[2]Mezhir JJ,Fong Y,Jacks LM,et al.Current management of pyogenic liver abscess:surgery is now second-line treatment[J].J Am Coll Surg,2010, 210(6):975-983.
[3]O'Farrell N,Collins CG,McEntee GP.Pyogenic liver abscesses:diminished role for operative treatment[J].Surgeon,2010,8(4):192-196.
[4]Heneghan HM,Healy NA,Martin ST,et al.Modern management of pyogenic hepatic abscess: a case series and review of the literature[J].BMC Res Notes,2011,24(4):80.
[5]陆强,陈小波,罗思权.CT在肝脓肿微创治疗前后的应用价值[J].中原医刊,2006,33(12):54-55.
(收稿日期：2011-04-19), http://www.100md.com(赵华)