宫颈各级上皮内瘤阴道镜图像分析
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[摘要] 目的：了解各级CIN的阴道镜图象特点，以便及时对早期宫颈癌作出诊断。方法：2010年5～12月大连市金州区第一人民医院对364例患者进行阴道镜检查，结果110例患者有不同程度的CIN。结果：通过对这110例CIN患者阴道镜图象综合分析，得出各级CIN阴道镜图象特征，尤其是醋酸白上皮和芥茉黄(碘染色)在诊断CIN中有重要意义。醋酸白上皮的厚薄和碘染色的深浅与CIN的性质有关。醋酸白上皮越厚，则CIN的程度越重；碘染色越浅，则CIN的程度越越重；且随着CIN程度的加重，醋酸白上皮和芥茉黄出现的概率增加。结论：阴道镜图象与CIN的关系密切，适合作为CIN筛查的手段。
[关键词] CIN；阴道镜图象； 醋酸实验；碘染色
[中图分类号] R711.74 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2011)06(b)-041-02
宫颈癌是威胁女性生殖器官健康的主要恶性肿瘤之一。早期诊断，早期治疗是治疗宫颈癌的关键[1]。阴道镜的应用大大推进了早期宫颈癌的诊断技术，在临床上值得推广。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年5～12月笔者对本院364例患者进行阴道镜检查，并根据阴道镜图象对可疑病例行活检及病理诊断，发现110例上皮内瘤(CIN)患者，均为非妊娠期，年龄21～70岁，平均40.3岁。病理诊断CIN分级：Ⅰ级69例(62.7%)，Ⅱ级26例(23.6%)，Ⅲ级15例(13.6%)。
1.2 方法
1.2.1 阴道镜检查指征①有性交出血或血性白带。②巴氏涂片Ⅲ级以上。③宫颈糜烂中度以上。④有癌症家族史，本人要求排除宫颈癌。⑤久治不愈的慢性宫颈癌。
1.2.2 阴道镜检查方法检查的头一天晚上禁性生活，禁上药，于非月经期置窥器暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物作初步观察，继用长棉签蘸5%冰醋酸拭宫颈表面，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮及转化区，特别是转化区的颜色、形态、血管变化，寻找异常的阴道镜图象，最后涂碘液。在异常转化区根据不同图象取1～4块组织。若镜下未发现可疑病灶，作随诊观察。
1.2.3 异常的阴道镜图象①白色上皮：涂5%醋酸后色白，边界清楚，无血管(也可合并有镶嵌)。②白斑：表面粗糙，梢隆起，且无血管，不涂5%醋酸也可见。③点状结构：是血管异常增生的早期变化，涂5%醋酸后发生，边界清楚，表面光滑，且有极细的红点。④镶嵌：又称白斑镶嵌。不规则的血管将5%醋酸后增生的白色上皮分割成边界清楚的形态不规则的小块状，犹如细线镶嵌的花纹。⑤异型血管：指血管的口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则，如螺旋状、逗点状、发卡、树叶形、线球形等。⑥碘实验阴性：涂碘后不着色或着色很浅，正常宫颈着色呈棕褐色为阴性。
1.2.4 CIN的病理学诊断不典型增生是指上皮细胞增生，形态出现一定的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞，大小不一，形态多样，核大而深染，核浆比例增大，核分裂可增多，但多属正常核分裂象，细胞排列较乱，极象消失，根据异型性程度和累及范围分为轻、中、重三级，轻、中度非典型增生分别累及上皮层下部的1/3和2/3，病因消除后可恢复正常。累及上皮2/3以上未达到全层属重度，常转化为癌。将轻中重度不典型增生分别称为CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ，并将原位癌也列入CIN-Ⅲ。原位癌是指不典型增生累及上皮全层，但未侵破基底膜[2]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各级CIN的图象特点
2.1.1CIN-Ⅰ的阴道镜图象色泽明亮，涂5%的醋酸后出现较薄的云雾状白色上皮。白色上皮与周围界限清楚，转化区内可有点状血管、异常增生的血管，也可有树枝样血管，磷柱交界处常出现较细小的镶嵌。碘染色阴性，常是与染色褐色界限清楚的桔红色。
2.1.3 CIN-Ⅱ的阴道镜图象涂5%醋酸后出现较厚的白色上皮，碘染色阴性，呈桔红色，约有1/4的图象色泽阴暗。
2.1.3 CIN-Ⅲ的阴道镜图象涂5%醋酸后出现浓厚的白色上皮，呈瓷白。白色上皮与周围界限非常清楚，可覆盖整个转化区，也可局限某一部位；有的白色上皮可有粗大的镶嵌或点状血管；个别也见于一些异常血管。碘染色阴性，特别合并有芥茉黄区更是高病变区。典型的CIN-III常具有高度醋酸白加碘染色芥茉黄。约有1/3图象色泽阴暗。
2.2 各级CI白色上皮和芥末黄出现情况
将110例CIN的患者图象按级别分为3组，观察白色上皮和芥茉黄出现情况。见表1、2。
采用统计学χ2检验，P<0.05，各级CIN出现醋酸白情况差异有统计学意义，进一步进行两两比较可得CIN-Ⅰ和CIN-Ⅱ之间无差异，而CIN-Ⅲ醋酸白的阴性率明显高于CIN-Ⅰ和CIN-Ⅱ。
经χ2检验，P<0.05，各级CIN在碘染色中出现芥茉黄的情况差异有统计学意义，进一步进行两两比较可得CIN-Ⅰ和CIN-Ⅱ差异无统计学意义，CIN-Ⅲ芥茉黄的阳性率明显高于CIN-Ⅰ和CIN-Ⅱ。
3 讨论
有学者指出[3]，CIN总体有15.0%可发展为宫颈癌，CIN-Ⅰ、CIN-Ⅲ、CIN-Ⅲ级发展为癌的风险分别为15.0%、30.0%、45.0%。CIN发展为宫颈原位癌的概率为正常的20倍，发展为浸润癌的概率为正常的7倍。必须及早诊断和处理。
从CIN的图象来看，醋酸白上皮可以单独存在，又可以与点状血管和(或)镶嵌同时存在，对诊断CIN具有重要价值。醋酸白上皮的厚薄与CIN的程度有关[4-5]。醋酸白上皮越白越厚，CIN的程度越重。碘染色的深浅也与CIN的程度有关，碘染色越浅，CIN的程度越重，有的肿瘤组织上几乎看不到碘染色。但碘染色应与醋酸实验相结合，诊断才有意义。但病理结果为CIN，碘染色不一定全为阴性[6]。在本文110例CIN中，有6例碘染色为阳性，4例CIN-Ⅰ，2例CIN-Ⅱ。另外，老年性阴道炎，因为宫颈黏膜较薄，易出现白色上皮和芥茉黄，应与CIN相鉴别。
利用醋酸白上皮的厚薄和碘染色的深浅使CIN的检出率为30.2%(110/364)，病理结果与阴道镜拟诊完全符合率为53.6%(59/110)，包括相差一个级别在内的总的符合率为75.4%(83/110)。因此阴道镜图象适合作为CIN的筛查方法，且与病理结合可提高诊断准确率。由表1、2可以看出，随着CIN程度的加重醋酸白上皮和芥末黄出现的概率逐渐增加，进一步说明醋酸白上皮和芥茉黄与CIN的关系密切。
还要特别注意的是宫颈(外阴)白斑和尖锐湿疣发生病变的概率较大，该类患者应常规取活检[7-8]。
总之，只有全面系统掌握各级CIN的阴道镜的图象特点，结合临床、病理，才能及时准确地对各级CIN作出诊断。
[参考文献]
[1]乐 杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:286 ......
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