新辅助化疗治疗宫颈癌35例病例分析
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[摘要] 目的：探讨Ⅰb2～Ⅱb期宫颈癌患者术前应用新辅助化疗取得的临床效果。方法：收集35例宫颈癌患者，术前采用1～2个疗程的静脉或动脉新辅助化疗，之后行宫颈癌根治术。通过对患者病灶大小的改变、化疗毒副反应、术后病理等结果观察，评价新辅助化疗在宫颈癌治疗中应用的安全性。结果：化疗有效率为82.6%。化疗效果与肿瘤分期无关，而与病理类型有关，鳞癌的有效率明显高于腺癌。所有患者经化疗后均进行了广泛性子宫切除术及盆腔淋巴清扫术，手术成功率为100%。结论：宫颈癌的术前新辅助化疗是安全有效的，经过新辅助化疗，明显缩小了宫颈肿块直径，且减少了术后宫旁浸润、淋巴结转移，降低了术后并发症。
[关键词] 宫颈癌；新辅助化疗；手术治疗；病例分析
[中图分类号] R737.33 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2011)06(b)-082-03
宫颈癌是威胁女性健康最常见的妇科恶性肿瘤之一，以前宫颈癌治疗手段主要是手术和放疗，但这只能对早期宫颈癌取得较好疗效，对巨块型(直径>4 cm)和中晚期患者则手术难度大，术后效果差。收集大连市妇产医院2002年1月～2007年9月收治的进行新辅助化疗的Ⅰb2～Ⅱb期宫颈癌患者35例，进行回顾性分析，新辅助化疗(NACT)能扩大手术适应证，对肿瘤巨大的Ⅰb期和局部有转移的中晚期患者，经化学治疗后可减缩肿瘤的体积和范围，降低肿瘤的分期，赢得手术时机，增加治疗效果。现将观察结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2002年1月～2007年9月经大连市妇产医院收治临床诊断为Ⅰb2～Ⅱb期宫颈癌进行新辅助化疗的患者35例为研究对象(行新辅助化疗的患者实为37例，有2例患者完成1个疗程化疗后不明原因失访，不列入研究范围)，均经宫颈活检或阴道镜下活检病理确诊为宫颈癌，经2位副主任以上职称的医师共同检查，按FIGO临床分期，Ⅰb2期8例，Ⅱa期23例，Ⅱb期4例。病理分类鳞癌32例，腺癌3例。年龄最小20岁，最大60岁，平均40岁。
1.2 宫颈癌术前新辅助化疗的指征
①宫颈局部病灶直径大于4 cm；②宫颈呈桶状质硬，以内生型溃疡为主，出血明显；③盆腔检查宫旁增厚、质硬，但未达盆壁。且无化疗禁忌证。
1.3 方法
35例中，24例采用静脉化疗，11例采用动脉灌注化疗。化疗方案及方法见表1。
因TC方案使用方便，疗效明显，副作用小，本院目前多采用此方案，艾素过敏患者选用其他两种方案。所有方案疗程均间隔3周，1～2个疗程后行手术治疗。
1.4 手术时间及方式
化疗结束至手术时间一般为2～3周，除1例因手术前需安装心脏起搏器将手术时间延长至化疗结束后47 d。手术方式均采用联合阻滞或全麻下行广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，1例患者因年轻考虑到日后性生活质量行阴道延长术及1例保留右卵巢行卵巢移位。
1.5 疗效评定
根据治疗前宫颈癌的临床分期，进行新辅助化疗后对局部肿瘤大小及宫旁浸润情况进行评价。设定评定标准为：肿块完全消失为完全缓解(CR)；肿块缩小达50%以上为明显缓解(PR)；无新病灶出现为稳定(SD)；肿块增大或出现新病灶为病变进展(PD)。有效包含CR、PR，无效包括SD、PD。
2 结果
2.1 新辅助化疗的疗效观察
35例患者中27例化疗1个疗程后行手术治疗，8例化疗2个疗程后行手术治疗。见表2。
2.2 化疗毒副反应
主要为骨髓抑制和消化道反应。骨髓抑制表现为白细胞下降，经升白药物重组人粒细胞刺激因子治疗后均治愈。消化道反应主要是恶心、呕吐，但程度较轻，对症处理，所有患者均无重度化疗反应(WHO分级Ⅲ～Ⅳ度)和远期毒副反应。
2.3 手术情况及术中、术后并发症
所有患者均于化疗后14～21 d行手术治疗。术式为广泛性子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，1例保留右卵巢并行卵巢移位，其中1例同时行阴道延长术。手术时间平均145 min。有1例(2.8%)患者输尿管损伤，术后形成输尿管阴道漏转外院放置输尿管支架。35例患者术后均留置导尿管2周，有4例(11.4%)患者出现尿潴留，经再次留置导尿管及中药、理疗等处理后治愈。为避免术中输尿管损伤，术前4例患者行膀胱镜检查，放置导尿支架，均取得良好效果。见表3。
2.4 病理
术后病理检查病变均局限于宫颈，术后标本均无宫颈残留。见表4。
3 讨论
3.1 新辅助化疗的目的与意义
新辅助化疗广泛应用于宫颈癌患者，尤其是局部晚期及巨块型宫颈癌(肿块直径≥4 cm)患者的治疗，使那些失去手术机会的患者能进行手术，从而提高生存率。由于新辅助化疗是在手术前充分保留对肿瘤血供的情况下进行化疗，所以化疗药物容易进入肿瘤体内，消灭肿瘤细胞，从而达到抑制甚至杀灭肿瘤的良好效果。本文回顾分析本院35例Ⅰb2～Ⅱb期宫颈癌行新辅助化疗的治疗经验，对此类患者先行1～2个疗程的辅助化疗，化疗后肿块明显缩小，本文总结有效率为82.6%，宫旁组织变软，降低分期，手术成功率为100%。这与Aoki Y等[1]报道对巨块型Ⅰb～Ⅱb期患者术前行NACT后有效率为86%，化疗后手术成功率为100%的结果一致。化疗效果与肿块大小、期别、组织类型等有关。本组资料中腺癌与鳞癌的有效率分别为66.7%与87.5%，Ⅰb2期有效率为87.5%，Ⅱa期为82.6%，Ⅱb期为75.0%。宫颈肿块大小<4 cm的有效率为100.0%，宫颈肿块大小≥4 cm的有效率为81.8%。但因本研究中样本数量较小，仍需大样本研究进一步证实。
3.2 化疗方案及手术时机的选择
化疗药物本院采用TC方案(艾素+卡铂)。艾素主要成分是多西他赛，为紫彬醇类细胞周期特异性肿瘤药(CCSA)，而卡铂为金属铂类络合物，属周期非特异性抗肿瘤药(CCCSA)，将两者联用，可提高对肿瘤细胞的杀伤率。艾素+卡铂联合化疗可使大病灶宫颈鳞癌瘤体明显缩小，有效地抑制了宫旁受累、淋巴结转移、淋巴血管间隙受累等高危因素，同时由于本组化疗时间短，仅1 d，且未见严重不良反应，大大减轻了患者因化疗疗程长造成的精神压力和生理痛苦，可为手术创造有利条件，提高患者生存质量。有见艾素过敏者可采用PVB及BLM+DDP+FU方案。
曾经有报道[2]，动脉化疗与静脉化疗所取得的疗效无明显差异，且化疗1个疗程的疗效已比较显著；国外研究表明，化疗后2周内手术能改善患者预后，超过2周则相反[3]。通过观察，笔者也认为宫颈癌的肯定治疗方法还是手术或放疗，化疗仍只是辅助手段，若应用2～3个疗程，势必耽误主要治疗手段的及时应用。化疗的毒副反应在本院主要是骨髓抑制和消化道反应，表现为白细胞下降，恶心呕吐，但大多数患者可以耐受。
3.3 新辅助化疗的优势及应用价值
通过临床观察总结发现，新辅助化疗可使局部肿瘤缩小、宫旁组织松动，盆腔充血明显改善，有利于手术操作，从而降低手术难度，减少手术时间和术中出血 ......
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