胃肠道间质瘤诊断与治疗的临床研究(2)
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参见附件(3373KB，3页)。
1.3.2 随访治疗组和对照组的患者均进行了术后随访，随访时间从患者出院后开始，随访时间为6～24个月，平均随访时间为11.4个月。通过随访观察疗效，疗效观察指标是术后3、6、12个月以后CT检查，了解病情进展(复发、转移)情况，6、12个月以后患者生存情况。详见表2。
1.4 统计学分析
本次的研究对比资料用具体数据和百分比表示,采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断分析
具体见表1。
可以看出CT、消化道钡剂造影、内镜+活检对GIST和胃、结直肠癌的诊断价值是有显著性差异，胃肠道间质瘤极少术前确诊(本组为7.7%)，而胃、结直肠癌术前基本都能确诊。对比分析胃、结直肠癌患者的CT、消化道钡剂造影、内镜影像资料，两者的影像学特点鲜明并有明显差别，利用这些影像学的特点和差异，仍然可以对临床诊断提供有益的帮助，其中以CT检查符合率最高，价值最大，将CT、消化道钡剂造影、内镜进行综合分析，可以得出相当正确的临床诊断。
2.2 治疗分析
具体见表2。
可以看出治疗组和对照组的复发率都很高。未根治性切除者更容易接受甲磺酸伊马替尼治疗，尽管治疗组姑息手术比例更高，达57.1%，仍然可以观察到病情进展明显延缓，生存时间明显延长，显示出甲磺酸伊马替尼优异的治疗效果。
3 讨论
手术切除是GIST首选的治疗方法，一般手术切缘距肿瘤边缘2 cm已足够[4]。胃肠间质肉瘤主要为血行转移，区域淋巴结较少发生转移(≤15%)，因而不需行广泛的淋巴结清扫术[5]。外科手术追求首次治疗的成功最为关键，肿瘤完整切除也是提高疗效的关键。多因素分析发现手术切除不彻底和肿瘤浸润周围器官明显不利于生存。即使再次手术完全切除病灶，只有10%的患者能无病生存[6]。Sloan-Kettering纪念癌症中心报道，间质瘤最先复发转移部位肝脏占2/3，腹膜占1/2。大多数(85%)GIST术后复发在所难免。如此高的腹膜转移至少半数患者系首次治疗不当或未完整切除肿瘤所致。间质瘤的包膜极易破溃，无瘤操作及术中防止肿瘤破溃极为重要，强调间质瘤应行非接触性手术切除。间质瘤术中也不主张行冷冻切片检查，只有在肿瘤无法切除时才考虑活检明确日后诊断。
甲磺酸伊马替尼(Imatinib)是第一个用于临床治疗恶性肿瘤的细胞信号传导抑制剂。该药是PDGFR酪氨酸激酶的抑制剂，能特异性抑制BCR-ABL酪氨酸蛋白激酶的活性[7]。研究发现，甲磺酸伊马替尼通过与ATP竞争性结合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸结合位点，使得激酶不能发挥催化活性，底物的酪氨酸残基不能被磷酸化，使其不能与下游的效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡[8]。间质瘤是具有特异性诊断标记的疾病，即c-kit(CD117)阳性表达是全身治疗非常适合的靶点。86%的GIST患者有kit基因突变，该基因的突变不仅与预后有关，而且与甲磺酸伊马替尼治疗效果也有关。外显子11突变的甲磺酸伊马替尼治疗有效率为78.5%；外显子9突变的有效率为45%，未检测到突变的有效率仅有9%[9]。甲磺酸伊马替尼已经成为公认的GIST一线治疗药物，给GIST的治疗带来了革命性的变化。适应：①未能切除和转移性c-kit阳性患者；②肿瘤完整切除后400 mg/d，应用1年。治疗GIST，起始推荐剂量，400 mg/d，如服至3个月无效，剂量可加至600 mg/d，若仍无效应停止治疗。大量的临床病例研究表明甲磺酸伊马替尼治疗GIST有效安全。不良反应多数轻至中度，主要有体液潴留、消化道症状、肌肉、骨骼疼痛、头痛、皮疹、潮红等。>65岁者剂量不变，其安全性与<65岁者相同。但是甲磺酸伊马替尼只能控制而不能完全治愈GIST，故有学者建议在使用最大剂量的甲磺酸伊马替尼治疗后，如果仍然有影像学可以检测到的病灶，应该采用切除手术或减瘤术[10]。
总之，GIST临床表现无特异性，术前难以确诊，综合分析CT、消化道钡剂造影、内镜资料可对其做出相当准确的临床诊断。 GIST病程发展较慢，其预后取决于多种因素，在多参数分析中发现只有肿瘤大小是独立的预后指标，肿瘤>10 cm的患者5年生存率仅为20%[12]。早期发现、行根治性手术、甲磺酸伊马替尼的使用均能有效的降低复发、转移，延长生存时间。
[参考文献]
[1]纪小龙,虞积耀.胃肠道平滑肌瘤[J].诊断病理学杂志，2000,7(1):3-5.
[2]魏少忠,陈继红.胃肠道间质瘤的诊治[J].肿瘤防治研究,2004,31(10):659-691.
[3]Blanks CD.Therapeutic options for gastrointestinal stromal tumors[M].Proc of ASCO,2003:266-272.
[4]魏少忠,陈继红.胃肠道间质瘤的诊治[J].肿瘤防治研究,2004,31(10):659-691.
[5]Coct DG.钱立武(译).小肠肿瘤[A]//evita VT,HellmanS,Roserberg SA,等 ......
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