冷刀宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变的临床分析(2)
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2.2 宫颈锥切术后的组织学结果
手术后组织学诊断为微小浸润癌(Ⅰa1)3例；CIN 79例(84.9%)，包括CINⅠ12例(12.9%)，CINⅡ14例(15.1%)，CINⅢ 53例(56.9%)；炎症和组织化生11例(11.8%)。
2.3 阴道镜多点活检和宫颈锥切术组织学诊断的区别
93例中69例(74.2%)宫颈锥切术和阴道镜多点活检的组织学诊断相符合，其余24例(25.8%)不符合。有15例(16.1%)的组织学结果表明宫颈锥切术比阴道镜多点活检发现了更高级别的CIN病变，在这15例中10例CINⅠ确诊为CINⅢ(9例)和微小浸润癌(1例)。此外，另外9例表明宫颈锥切术比阴道镜多点活检发现了更低级别的CIN病变，在这9例中8例CINⅢ确诊为炎症(6例)、组织化生(1例)和CIN Ⅰ(1例)，见表1。
2.4 切缘情况
4例CINⅢ切缘阳性，随后随访3~9年有2例保持没有CIN，另外2例再发CINⅢ。6位患者随后接受了子宫切除术，其中2例被发现有早期浸润癌，同时有1例再发CINⅢ及2例有子宫肌瘤。此外，1例患者因年龄超过50岁，予以子宫切除术。
2.5 并发症
5例术后继发出血，4例出现在术后第1天取出阴道所塞纱布时，另1例术后第7天出现出血。利用止血纱布、恰当的抗生素和止血剂治疗后，所有患者都获得很好的止血效果。2例出现阴道狭窄(不能通过先前能通过的扩宫器)。
2.6 随访
所有的患者在术后1年的第1、4、12个月都接受了随访，1年以后1年随访1次。随访时如果有指征除行阴道镜下多点活检外还行宫颈涂片检查。患者平均随访5年(3～9年)。我们发现了3例早期浸润癌(Ⅰa1 期)，其中2例随后接受了子宫切除术，然而另外1例仅做了宫颈锥切术也没有复发。在此项研究期间有4例切缘阳性，其中2例保持没有CIN，另外2例1年后再发CINⅢ。1例细胞学诊断为高度鳞状上皮内病变和不排除高度病变不典型鳞状细胞的患者经阴道镜多点活检确诊为CINⅢ，因此，对其进行了子宫切除术。
3 讨论
3.1 冷刀宫颈锥切术对CIN的诊断更准确、更全面
宫颈锥切术广泛用于CIN患者的诊断和保守治疗。冷刀宫颈锥切术要在全麻下进行，并且由于一些并发症的风险，近来这种传统的外科技术已被激光宫颈锥切术和宫颈环形电切术(LEEP)所取代。虽然这些方法能提供包括侵犯深度和手术切缘情况等组织学资料，切缘情况是病理检查的必不可少的组成部分，因为它对判断残留宫颈组织的预后有重要意义。但Krebs HB等[1]证明19%患者因组织破碎和电灼破坏干扰取材和切缘组织学诊断，Mathevet P等[2]证明有接受激光锥切的38%患者和接受环形电切的31%患者由于电凝的热效应而无法从标本取得切缘的病理。冷刀锥切主要的优势切缘无烧灼及热损伤且切除病灶较完全，它能提供可以用来做出准确诊断的组织学标本。据报道阴道镜多点活检和宫颈锥切术诊断符合率为66%～84%[3]，本研究的符合率为74.2%。不符合的原因为阴道镜多点活检技术从宫颈上取组织量有限。因此宫颈锥切术能为疾病进程提供一个更精确的诊断和一个更好的组织学描述。
3.2 冷刀宫颈锥切术是治疗CIN的有效方法
冷刀宫颈锥切术由于以碘溶液以指导所切圆锥体侧边缘，所切锥体的宽度、深度精确，切除病灶较完全，切掉了标本后，创面用电凝止血也可以破坏可能残留的分化异常和恶性的上皮组织，所以它还有明显的治疗效果。Reich O等[4]报告接受冷刀锥切且病理检查切缘干净的患者中仅有0.35%发展成新的高级别鳞状上皮内病变。因此，冷刀锥切术是治疗切缘干净的CINⅢ的有效的方法。不完全切除的CINⅢ的残留和复发率据报道为5%～22%[5]。在笔者的研究中4例(4.3%)CINⅢ的切缘阳性，其中2例分别在锥切术后6个月和12个月内复发。切缘阳性不等同于残留病变，为了发现少数治疗后残留CIN的患者，应该进行定期的阴道镜和细胞学检查。2例切缘阳性的患者在67个月的随访中在细胞学和阴道镜检查中没有异常。治愈率为97.8%，失败率仅为2.2%。一些随机试验证明这些方法对于CIN的治愈率无统计学意义[6]。残留的CIN的后续处理可能取决于切掉宫颈圆锥组织后透热治疗对宫颈创面的影响，宫颈锥切术后分化异常和恶性的上皮细胞在坏死组织里面而外面白细胞浸润看似完全根治，只有这些区域外部的病变可能会持续、退化或进展。另一方面，持续的CINⅢ病变在随访期间有退化的可能，一些高级别病变不经治疗演变为正常或较低级别病变。
本研究中，我们发现了3例早期浸润癌(Ⅰa1，3.2%)，其中2例随后接受了子宫切除术。在3~5年的随访中，仅接受宫颈锥切术的另外1例没有复发。吕卫国等[7]证明通过宫颈锥切术高达11.8%的标本意外发现微小浸润癌，这说明宫颈锥切术对于早期浸润癌患者是一种有效的治疗方法，但可能会出现复发，定期细胞学和阴道镜检查随访仍然非常重要。
3.3 冷刀宫颈锥切术的并发症
宫颈锥切术的主要并发症是出血和宫颈狭窄。出血的发生率据报道为1.1%～10.0%[8]。宫颈锥切术后宫颈狭窄的发生率报道为2%～17%。本院的患者有4.3%出血，2.2%宫颈狭窄。宫颈锥切术后宫颈狭窄可能与所切掉的锥状组织的长度有关，更多的发生于长20 mm以上的。
综上所述，冷刀锥切术在处理CIN和宫颈微小浸润癌方面仍然是一种值得接受的选择，其卓越的诊治效果是广为人知且已经证实。如果能正确进行，该手术的并发症的风险低，并能为疾病进程提供一个精确的组织学描述，而且在很多患者中它很有治疗效果。当然优秀的临床效果还需要长期的随访。
[参考文献]
[1]Krebs HB,Pastore L,Helmkamp BF.Loop electrosurgical excision procedure for cervical dysplasia: experience in a community hospital[J]. Am J Obstet Gynecol,1993,196(3):289-295.
[2]Mathevet P,Chemali E,Roy M,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization:cold knife,laser,and LEEP[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,106(2):214-218.
[3]Matsuura Y, Kawageo T,Yoki N,et al.Early cervical neoplasia confirmed by conization:diagnostic accuracy of cytology, colposcopy and punch biopsy[J] ......
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