标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察
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1.3 疗效评定标准
根据格拉斯哥预后积分(glasgow outcome scale，GOS)评分法评定疗效[3]，1分：死亡；2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮层或去脑强直状态；3分：重残，需他人照顾；4分：中残，生活能自理；5分：良好，成人能工作、学习。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0医学软件进行数据统计分析，数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后不同时间点GCS评分的比较
观察组GCS评分在术后7、14 d较对照组明显提高(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患者预后比较
观察组恢复良好为50.00%，较对照组的10.26%明显提高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 两组术后并发症比较
观察组并发症的总发生率为37.50%，对照组为66.67%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.4 两组颅内压比较
观察组患者术后1、3、7 d颅内压下降速度和幅度明显优于对照组(P<0.05)，见表4。
3 讨论
交通事故经常导致重型颅脑损伤，其发生率国内外均较高，与人口密度、道路拥挤以及交通工具的增加等多因素有关，而且以机动车受伤占绝大多数。文献[4]报道车祸所致的颅脑损伤多为重型颅脑损伤，且多为合并伤。GCS评分作为迅速估计颅脑损伤及预后的指标已被广泛应用于临床。普遍认为入院时GCS 3～8分为重型颅脑损伤，死亡率达50%~60%。而GCS 3分的死亡率接近100%，罕有幸存者[5-6]。本组研究显示：观察组疗效优于对照组，病死率较对照组低，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。有专家研究，早期采用大骨瓣减压能降低颅内压，改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害[7]，提高了治疗的成功率，降低了病死率，改善了患者生存质量。
3.1 标准外伤大骨瓣术的优点
良好的手术暴露可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，能去除额、颞、顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织，解除脑疝，增加灌注压；有效降低颅内压是手术成功和降低死亡率的关键因素;标准外伤大骨瓣骨窗范围大、位置低，其从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴及颞鳞，使外侧裂血管更充分减压，促进血液回流，减压后易使颞叶钩回疝自行复位，使脑脊液引流畅通，减轻了急性脑膨出；可彻底止血，并清除坏死失活的脑组织，利于术后降低颅内压、改善脑血流和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损害。可充分缓解对脑干及视丘下部的压迫，改善循环及呼吸紊乱，减少自主神经功能紊乱所导致的中枢性高热应激性溃疡出血，改善脑脊液循环，脑干供血、供氧，减轻脑水肿。恢复其生理及解剖结构，防止脑细胞损害，避免了脑组织由减压窗疝出、嵌顿、坏死，有效地保护了脑功能，为后期颅骨修补创造条件。
3.2 手术时机选择
重型脑损伤的主要死亡因素是难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤。观察组死亡6例，对照组死亡9例，及时的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间的长短与患者的预后有直接关系，因此对年轻患者及有侧裂区域损伤的患者应该积极早期手术。本科要求患者自来院到进入手术室的时间要控制在40 min内。术前准备的同时，可使用20%甘露醇250 ml快速静脉滴注缓解颅内高压。
3.3 预防并发症
积极防治并发症是治疗成功的关键，并发症是重型颅脑损伤的重要死亡原因之一。标准外伤大骨瓣开颅术早期可引起颅内迟发性血肿及脑水肿加重、脑结构变形、扭曲，加重神经损伤，故术后应严密观察和监护生命体征，积极预防和处理术后并发症及早期术后护理。标准外伤大骨瓣开颅术创伤大、术后遗留的颅骨缺损范围大，破坏了颅内正常的生理平衡，易发生局部脑膨出，脑软化、萎缩，脑积水及外伤性癫痫等并发症[8-9]。本研究表明，两组并发症总发生率分别为37.50%、66.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。
总之，重型颅脑损伤患者应用标准大骨瓣开颅减压术治疗，可解除脑组织特别是对脑干的压迫，保护脑功能，减少继发性脑干损伤，掌握该手术的适用证，规范操作，避免并发症的发生，可提高临床疗效，降低重型颅脑损伤患者的手术死亡率及致残率，可明显改善预后，减少后遗症，提高患者的生存质量，值得临床大力推广。
[参考文献]
[1]王忠诚.加强颅脑外伤临床基础研究提倡规范化治疗[J].中华神经外科杂志,2001,17(2):133.
[2]许进昌.标准大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤80例疗效分析[J].海南医学院学报,2010,16(8):1013-1015.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:381.
[4]Chol SC.Chart for outcome prediction in sever head injury[J].JNeurosurg,2003,59:294.
[5]Becker DP,Gade GF,Miller JD.Prognosis after head.In:Yonmans JR.eds.Neurological Surgery[M] ......
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