悬吊式腹腔镜联合胆管镜治疗肝内外胆管结石32例疗效分析
[摘要] 目的：探讨悬吊式腹腔镜联合胆管镜治疗肝内外胆管结石的疗效及应用价值。方法：回顾分析本院2009年8月～2011年3月经悬吊式腹腔镜联合胆管镜治疗的32例肝内外胆管结石患者的临床资料。结果：结果显示，32例患者采用LC 及腹腔镜胆总管切开联合纤维胆管镜胆管探查取石术后，手术均获得成功，无严重并发症发生。其中，手术时间为79～220 min， 平均125 min；术中出血量为35～210 ml，平均55 ml。所有患者均被取出胆管结石。结论：悬吊式腹腔镜胆管镜联合治疗肝内外胆管结石具有创伤小、恢复快、结石清除率高等优点，比气腹腹腔镜操作简单，值得推广。
[关键词] 腹腔镜；胆管镜；胆总管结石；疗效分析
[中图分类号] R575.7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2011)07(a)-033-02
Suspended mirror laparoscopic treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones in 32 cases
, http://www.100md.com
LAI Guangmang, LI Yuxin, HUANG Hongwei
The People′s Hospital of Puning City, Guangdong Province, Puning 515300, China
[Abstract] Objective: To investigate the feasibility and clinical value of combined with choledo choscope in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct cholelithiasis. Methods: The clinical data of 32 patients received common bile duct incision exploration to remove stones under combined with fiber- choledochoscopy from August 2009 to March 2011 were retrospectively. Results: All cases were operated on successfully without conversion to open operation. There was no serious complication. The operation time was 79-220 min (average was 125 min), the bleeding in the operation was 35-210 ml (average was 55 ml). The stones were extracted. Conclusion: Combined with the management of intrathepatic and extrahepatic bile duct stones is safety, reliable and minimally invasive procedure.
, http://www.100md.com
[Key words] Laparoscopy; Bile duct mirror; Common bile duct stone; Efficacy
腹腔镜手术在肝胆外科领域中的应用越来越广泛。目前国内外开展的腔镜手术主要有充入二氧化碳的气腹法腹腔镜(即常规腹腔镜)和腹壁悬吊的无气腹法腹腔镜(即悬吊式腹腔镜)[1]。悬吊式腹腔镜是腹腔镜外科的重要进展，与气腹法比较具有更高的安全性和可操作性，并且经济实用。悬吊式腹腔镜和胆管镜(即双镜)联合手术治疗肝内外胆管结石手术在国内报道较少，属于一种微创外科新技术。本院近2年来应用悬吊式双镜联合治疗肝内外胆管结石患者32例，取得较好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年8月～2011年3月肝内外胆管结石患者共32 例，其中，男20 例，女12例。年龄36～75岁，平均58岁。患者均有不同程度的上腹部疼痛、发热，特别是黄疸等症状。术前经B超、CT等确诊(结石大小为5～20 mm)，现分类如下：胆总管结石患者21 例，左、右肝内胆管合并胆总管结石患者7例，左肝内胆管结石患者4例；所有患者均伴有胆囊结石。下列患者可入选进行手术：B超或CT等提示胆总管扩张、合并有肝内外胆管结石者；患者能耐受全麻手术。
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1.2 方法
气管插管全麻，体位及穿刺部和一般腹腔镜手术相同。取克氏针分别经脐右上3 cm、右侧肋弓上皮下穿刺固定于悬吊抓手向上牵引悬吊，并固定于机械臂。根据手术所需空间大小调节固定机械臂，建立2个Trocar操作孔。探查腹腔后在悬吊式腹腔镜的指导下切除胆囊，并套管。腹腔镜下在肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀切开其浆膜，清晰地暴露胆总管前壁(暴露1～2 cm即可)，在胆总管上方用剪刀沿纵行方向切开一个小切口，长度为1～2 cm，并同时吸净流出来的胆汁。操作完毕后，在剑突或锁骨中线肋缘下套管置入胆管镜，进行探查及取石，如果结石数量在2～3 枚以内，则可较快取石，且取石比较干净。完全取石且在确认无结石后，可采用5号可吸收线缝合胆总管上方剪开的小切口。但是，如果结石比较多不能完全取净，胆总管暴露处有炎症水肿，且取石时间可能会延长，此时应采用合适的T管置入胆总管处，用5号缝线缝合切口；置入的T管从右锁骨中线肋缘下套管孔处引出，固定。手术完毕，冲洗腹腔，在小网膜开口处置管引流，选择于右腋前线肋缘下切口引出，固定。术后9～15 d行T 管造影，如怀疑胆管内有结石残留，则与术后6～7周再次复查及取石。
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2 结果
结果显示，32例患者采用双镜探查取石术后，手术均获得成功，治疗效果较好。其中，手术时间为79～220 min，平均125 min；术中出血量为35～210 ml，平均55 ml。所有患者均被取出胆管结石。数量2～10 枚，直径为5～20 mm。一期缝合胆总管5例； 27 例留置T 管。术后24 h 下床活动并流质饮食，住院时间4～7 d。24 例无胆管残余结石、胆瘘、胆管出血或狭窄等并发症。3 例胆管内残余结石，术后6 周经T 管窦道胆管镜取出。
3 讨论
随着医学的发展，腹腔镜微创手术技术发展日趋成熟。近年来，腹腔镜已广泛应用于外科、妇科手术中，腔镜设备也随着不断更新[2]。本院所使用的悬吊式腹腔镜技术是无气腹(CO2气腹)腹腔镜技术，优于常规的气腹腹腔镜技术。CO2气腹在建立时穿刺比较盲目，易导致腹腔内压力增高，引起高碳酸血症、胸腔受压、心肺功能障碍、恶心呕吐、心律失常等并发症[3]。因此，本文所使用的悬吊式腹腔镜避免了气腹的缺点，而且具有安全、可操作性好、费用低、观察清楚、避免了气腹带来的并发症等优点，缩短了手术操作时间。
, 百拇医药
20世纪90年代初Philip、Fletcher等报道的腹腔镜下胆总管切开取石术是腹腔镜外科发展史上一次较大的飞跃。因此，在微创手术日渐发达的今天，腹腔镜联合胆管镜进行胆总管切开取石术的适应证比较广泛，与开腹手术的使用范围一致，主要用于原发或继发性胆总管结石患者、原发性肝内外胆管结石患者、无胆管狭窄可经胆管镜取石患者、胆管结石有伴发症的患者等[4-5]。但双镜联合取胆总管结石是否需要置T管，观点不一，均有腹腔镜下和开腹下胆总管切开探查后未置放T管而疗效满意的报道。腹腔镜下胆总管切开探查术要求探查结果为阴性或已无结石、产生结石的胆总管无明显的狭窄及炎症水肿、奥迪括约肌功能较好，这几种情况下探查后可不放置T管[6-8]。但笔者认为，如果常规放置T管对术后再次探查胆管结石的有无及取出未取净的结石均有帮助的情况下，可以放置T管。本研究结果行一期缝合胆总管5例，27 例留置T 管。此外，笔者认为，选择合适的病例、何时放置T管均很重要，这需要手术医生术前、术中有较强的判断能力，判断正确则有助于减轻患者的痛苦，有利于患者术后的康复，也可减少并发症。
, 百拇医药
综上所述，本组患者采用悬吊式腹腔镜联合胆管镜治疗肝内外胆管结石，具有术中出血少、恢复快、住院时间短的优点，且术中、术后未发生严重的并发症，表明悬吊式腹腔镜手术在联合胆管镜取胆总管结石时较其他手术方式有明显的优势。悬吊式腹腔镜联合胆管镜是一种安全、有效的手术方式，是合并心肺功能不全等疾病的老年患者较理想的术式选择。
[参考文献]
[1]Koh C,Janik G.Laparoscopic myomectomy:the current status[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2003,15(4):295-301.
[2]许俊峰.腹腔镜联合胆道管镜胆总管探查取石术的临床应用[J].腹部外科,2008,21(4):231-232.
[3]刘海防.妇科腹腔镜手术实践及CO2气腹对机体影响的临床和基础研究[D].第二军医大学,2009.
, 百拇医药
[4]何永越,万德炎,石一峰.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石[J].中华现代临床医学杂志,2005,3(6):497-498.
[5]姚健,罗黔.悬吊式腹腔镜在胆总管切开取石术中的应用[J].四川医学,2009,30(6):948-949.
[6]陈安平,肖宏,温宜清,等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用.中国实用外科杂志,2005,25(6):365-366.
[7]李根丛,李宏,万世泽,等.腹腔镜胆总管切开探查取石、T管引流治疗胆总管结石[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8(3):179-181.
[8]利仕文.98例肝内外胆管结石外科治疗的体会[J].广西医学,2002,24(10):58-59.
(收稿日期：2011-06-02), 百拇医药(赖光芒,李郁鑫,黄宏伟)
[关键词] 腹腔镜；胆管镜；胆总管结石；疗效分析
[中图分类号] R575.7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2011)07(a)-033-02
Suspended mirror laparoscopic treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones in 32 cases
, http://www.100md.com
LAI Guangmang, LI Yuxin, HUANG Hongwei
The People′s Hospital of Puning City, Guangdong Province, Puning 515300, China
[Abstract] Objective: To investigate the feasibility and clinical value of combined with choledo choscope in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct cholelithiasis. Methods: The clinical data of 32 patients received common bile duct incision exploration to remove stones under combined with fiber- choledochoscopy from August 2009 to March 2011 were retrospectively. Results: All cases were operated on successfully without conversion to open operation. There was no serious complication. The operation time was 79-220 min (average was 125 min), the bleeding in the operation was 35-210 ml (average was 55 ml). The stones were extracted. Conclusion: Combined with the management of intrathepatic and extrahepatic bile duct stones is safety, reliable and minimally invasive procedure.
, http://www.100md.com
[Key words] Laparoscopy; Bile duct mirror; Common bile duct stone; Efficacy
腹腔镜手术在肝胆外科领域中的应用越来越广泛。目前国内外开展的腔镜手术主要有充入二氧化碳的气腹法腹腔镜(即常规腹腔镜)和腹壁悬吊的无气腹法腹腔镜(即悬吊式腹腔镜)[1]。悬吊式腹腔镜是腹腔镜外科的重要进展，与气腹法比较具有更高的安全性和可操作性，并且经济实用。悬吊式腹腔镜和胆管镜(即双镜)联合手术治疗肝内外胆管结石手术在国内报道较少，属于一种微创外科新技术。本院近2年来应用悬吊式双镜联合治疗肝内外胆管结石患者32例，取得较好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年8月～2011年3月肝内外胆管结石患者共32 例，其中，男20 例，女12例。年龄36～75岁，平均58岁。患者均有不同程度的上腹部疼痛、发热，特别是黄疸等症状。术前经B超、CT等确诊(结石大小为5～20 mm)，现分类如下：胆总管结石患者21 例，左、右肝内胆管合并胆总管结石患者7例，左肝内胆管结石患者4例；所有患者均伴有胆囊结石。下列患者可入选进行手术：B超或CT等提示胆总管扩张、合并有肝内外胆管结石者；患者能耐受全麻手术。
, http://www.100md.com
1.2 方法
气管插管全麻，体位及穿刺部和一般腹腔镜手术相同。取克氏针分别经脐右上3 cm、右侧肋弓上皮下穿刺固定于悬吊抓手向上牵引悬吊，并固定于机械臂。根据手术所需空间大小调节固定机械臂，建立2个Trocar操作孔。探查腹腔后在悬吊式腹腔镜的指导下切除胆囊，并套管。腹腔镜下在肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀切开其浆膜，清晰地暴露胆总管前壁(暴露1～2 cm即可)，在胆总管上方用剪刀沿纵行方向切开一个小切口，长度为1～2 cm，并同时吸净流出来的胆汁。操作完毕后，在剑突或锁骨中线肋缘下套管置入胆管镜，进行探查及取石，如果结石数量在2～3 枚以内，则可较快取石，且取石比较干净。完全取石且在确认无结石后，可采用5号可吸收线缝合胆总管上方剪开的小切口。但是，如果结石比较多不能完全取净，胆总管暴露处有炎症水肿，且取石时间可能会延长，此时应采用合适的T管置入胆总管处，用5号缝线缝合切口；置入的T管从右锁骨中线肋缘下套管孔处引出，固定。手术完毕，冲洗腹腔，在小网膜开口处置管引流，选择于右腋前线肋缘下切口引出，固定。术后9～15 d行T 管造影，如怀疑胆管内有结石残留，则与术后6～7周再次复查及取石。
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2 结果
结果显示，32例患者采用双镜探查取石术后，手术均获得成功，治疗效果较好。其中，手术时间为79～220 min，平均125 min；术中出血量为35～210 ml，平均55 ml。所有患者均被取出胆管结石。数量2～10 枚，直径为5～20 mm。一期缝合胆总管5例； 27 例留置T 管。术后24 h 下床活动并流质饮食，住院时间4～7 d。24 例无胆管残余结石、胆瘘、胆管出血或狭窄等并发症。3 例胆管内残余结石，术后6 周经T 管窦道胆管镜取出。
3 讨论
随着医学的发展，腹腔镜微创手术技术发展日趋成熟。近年来，腹腔镜已广泛应用于外科、妇科手术中，腔镜设备也随着不断更新[2]。本院所使用的悬吊式腹腔镜技术是无气腹(CO2气腹)腹腔镜技术，优于常规的气腹腹腔镜技术。CO2气腹在建立时穿刺比较盲目，易导致腹腔内压力增高，引起高碳酸血症、胸腔受压、心肺功能障碍、恶心呕吐、心律失常等并发症[3]。因此，本文所使用的悬吊式腹腔镜避免了气腹的缺点，而且具有安全、可操作性好、费用低、观察清楚、避免了气腹带来的并发症等优点，缩短了手术操作时间。
, 百拇医药
20世纪90年代初Philip、Fletcher等报道的腹腔镜下胆总管切开取石术是腹腔镜外科发展史上一次较大的飞跃。因此，在微创手术日渐发达的今天，腹腔镜联合胆管镜进行胆总管切开取石术的适应证比较广泛，与开腹手术的使用范围一致，主要用于原发或继发性胆总管结石患者、原发性肝内外胆管结石患者、无胆管狭窄可经胆管镜取石患者、胆管结石有伴发症的患者等[4-5]。但双镜联合取胆总管结石是否需要置T管，观点不一，均有腹腔镜下和开腹下胆总管切开探查后未置放T管而疗效满意的报道。腹腔镜下胆总管切开探查术要求探查结果为阴性或已无结石、产生结石的胆总管无明显的狭窄及炎症水肿、奥迪括约肌功能较好，这几种情况下探查后可不放置T管[6-8]。但笔者认为，如果常规放置T管对术后再次探查胆管结石的有无及取出未取净的结石均有帮助的情况下，可以放置T管。本研究结果行一期缝合胆总管5例，27 例留置T 管。此外，笔者认为，选择合适的病例、何时放置T管均很重要，这需要手术医生术前、术中有较强的判断能力，判断正确则有助于减轻患者的痛苦，有利于患者术后的康复，也可减少并发症。
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综上所述，本组患者采用悬吊式腹腔镜联合胆管镜治疗肝内外胆管结石，具有术中出血少、恢复快、住院时间短的优点，且术中、术后未发生严重的并发症，表明悬吊式腹腔镜手术在联合胆管镜取胆总管结石时较其他手术方式有明显的优势。悬吊式腹腔镜联合胆管镜是一种安全、有效的手术方式，是合并心肺功能不全等疾病的老年患者较理想的术式选择。
[参考文献]
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, 百拇医药
[4]何永越,万德炎,石一峰.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石[J].中华现代临床医学杂志,2005,3(6):497-498.
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[7]李根丛,李宏,万世泽,等.腹腔镜胆总管切开探查取石、T管引流治疗胆总管结石[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8(3):179-181.
[8]利仕文.98例肝内外胆管结石外科治疗的体会[J].广西医学,2002,24(10):58-59.
(收稿日期：2011-06-02), 百拇医药(赖光芒,李郁鑫,黄宏伟)