复发性眼眶皮样囊肿1例
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[摘要] 目的：探讨眼眶皮样囊肿术后复发的原因。方法：对本例复发性眼眶皮样囊肿手术时尽量扩大暴露范围，完全显露囊肿的边界，尽量剥离骨膜，完整摘除囊肿，避免囊壁残留。结果：术后伤口愈合良好，随访1年无复发。结论：眼眶皮样囊肿术后复发的原因主要是和术中暴露不充分，囊肿摘除不完整，囊壁残留有关。
[关键词] 眼眶；皮样囊肿；复发；手术
[中图分类号] R777 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(a)-139-02
皮样囊肿属于迷芽瘤，起源于骨缝处被夹断的外胚层组织，是最常见的眼眶肿瘤。治疗方法主要是摘除囊肿，如囊肿摘除不完整，则术后复发率高。笔者碰到1例患者先后3次手术，术后均复发，经第4次手术，完整摘除囊肿，术后未再复发。报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
患者男，汉族，33岁，自幼发现左眼外上眶缘肿物，约黄豆大小，生长缓慢，无特殊不适感。2001年始先后在外院手术3次，术后均复发，且伴伤口愈合不良，间歇流脓。于2009年11月入院。体格检查：发育正常，全身一般情况检查未见异常。眼部检查：Vod5.0，Vos4.8，-1.00DS矫正至5.0。双眼正位，眼球各方向运动无明显受限。眼球突出度：右眼14 mm，左眼14 mm，眶距98 mm。左上睑颞侧及眉弓处皮肤瘢痕呈深褐色。眼睑外1/3闭合不全，有1～2 mm间隙。眶上缘外1/3处可扪及骨质凹陷，肿物约5 mm×5 mm大小，底部与眶壁骨质粘连(见图1)。眼底检查未见异常。眼眶CT：左眼眶上缘外1/3处骨质凹陷。
1.2 方法
入院后完善各项常规检查及术前准备，在局麻下切开左眼眶上缘皮肤，分离至骨膜，切开骨膜，暴露肿物，见肿物约5 mm×5 mm×3 mm大小，上方有孔状骨质遮盖，沿遮盖骨孔向颞窝扩大剥离，发现遮盖骨孔呈指环状，约5 mm×5 mm大小，肿物沿骨孔向颞窝延伸，约10 mm×8 mm×4 mm大小。完整摘除肿物，标本送病理检查，创面予双极电凝烧灼止血。5-0可吸收线缝合皮下组织，5-0丝线缝合皮肤(见图2)。术后病理检查报告：皮样囊肿并感染。
2 结果
术后伤口愈合良好，随访1年无复发。
3 讨论
皮样囊肿是最常见的眼眶肿瘤，占所有眼眶肿瘤的5%～6%[1-2]。皮样囊肿属于迷芽瘤，具有皮肤附属器如毛发、皮脂腺和脂质，起源于骨缝处被夹断的外胚层组织。组织病理学上，皮样囊肿和表皮样囊肿都由鳞状上皮细胞构成囊壁。皮样囊肿的壁或相邻部位可见附件结构，而表皮样囊肿囊壁仅衬有鳞状上皮，囊壁内没有附件结构[2]。眼眶皮样囊肿大部分发生于眼眶外上象限，但实质上眼眶及眶周的任何部位都可发生。曾有报道发生于眼眶肌锥内的皮样囊肿[3]。笔者曾诊治过发生于泪囊窝的皮样囊肿。
皮样囊肿长期存在，压迫囊壁，可造成骨质改变，最常见为骨质凹陷及骨质增生，但像本例患者指环状骨质缺失改变少见，考虑可能为囊肿压迫，骨凹陷日趋严重，骨质吸收缺失形成，囊肿通过骨缺失形成的骨孔向颞窝蔓延。影像学方面B超、彩色多普勒超声、CT、MRI均可发现病变。超声检查可确定病变的声学性质和内部血流情况。CT能够准确定位，并且在揭示继发性改变，如骨质增生、缺损等方面优于超声，是最常用、最有效的方法。MRI可清楚地显示肿瘤颅内或颞窝蔓延[4]。临床表现多与肿瘤生长部位相关，囊肿多在幼儿时期即已发现，但发展缓慢，症状不明显。青春期囊肿增长明显、症状突出而来就诊，可能与青春期某些激素分泌旺盛，刺激囊肿发展有关。位于眶内深部的囊肿可引起突眼，多向侧方向偏斜，并伴眼球运动障碍。囊肿的机械性压迫可引起视神经水肿、萎缩和眼底其他改变。囊肿压迫还可引起眶腔扩大，局部眶骨畸形，甚至出现眶骨缺损，使囊肿与硬脑膜直接接触，如果术中不仔细就可能穿破脑膜，形成脑脊液漏。
无论采取何种术式摘除囊肿，最主要是完全摘除囊肿，减少对眶组织的损伤。对提上睑肌过度牵拉，术后可出现上睑下垂。囊肿与骨面常见粘连紧密，有时骨壁就是囊肿的一部分，在囊壁大部分切除后，应以刮匙仔细刮除可能残存的上皮，并以石碳酸处理[5-6]。深达眶腔的囊肿摘除术后应放置引流条。本例患者先后3次手术，均复发，可能与术中暴露不够，未完全分离出指环状骨孔，而局限在骨孔前端操作，未发现囊肿通过骨孔向颞窝蔓延，导致部分囊肿残留有关。从该患者中可以汲取一些教训：术前检查尽量详细，条件许可的话，B超、CT、MRI检查都要做，这样能更好地在术前明确囊肿范围。术中如发现骨缺失，应尽量剥离骨膜，扩大暴露范围，完全显露出骨缺失和囊肿的边界，这样就可以完整地切除囊肿，避免囊肿残留复发。
[参考文献]
[1]范先群.临床眼科肿瘤学[M].上海:上海科学技术出版社,2008:239.
[2]孙丰源.眼眶疾病[M].天津:天津科技翻译出版公司,2006:355.
[3]孙丰源,宋国祥,潘叶.眼眶肌肉圆锥内皮样囊肿[J] ......
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