尿毒症患者发生抗生素脑病11例临床分析
[摘要] 目的：探讨尿毒症血透患者并发抗生素脑病的机制、预防及处理。方法：对11例尿毒症血透患者因应用β-内酰胺类抗生素并发抗生素脑病的临床资料进行回顾性分析。结果：11例患者中应用头孢他定9例、头孢哌酮舒巴坦2例，出现神经精神症状，均无神经定位体征。所有患者经停药、对症及透析处理后，症状均于24～72 h缓解。结论：尿毒症患者在应用β-内酰胺类抗生素后可引起抗生素脑病，可能与药物在体内蓄积有关，早期诊断，及时停药和血透治疗一般可很快恢复。
[关键词] 尿毒症；抗生素脑病；β-内酰胺类抗生素；血液透析
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(a)-140-02
Antibiotics encephalopathy in patients with uremia 11 cases study
, 百拇医药
QIAN Jin
Department of Renal and Respiratory Disease of the Petroleum General Hospital of Sichuan Province, Chengdu 610213, China
[Abstract] Objective: To explore the pathogeny, prevention and managements of intercurrent encephalopathy caused by antibiotics for uremia patients with hemodialysis therapy. Methods: By retrospective analysis of 11 clinical cases to study intercurrent encephalopathy caused by β-lactam. Results: Neuropathic mental symptoms could be seen in all patients (9 patients take ceftazidime and 2 patients take cefoperazone), but focal neurological signs could not be found. Relief may follow withdrawal and dialysis therapy within 24-72 h. Conclusion: Patients with uremia who take β-lactam may undergo intercurrent encephalopathy which is related to the deposition of the drug. So, early diagnosis, withdrawal and dialysis therapy are necessary for rehabilitation.
, 百拇医药
[Key words] Uremia; Antibiotics; Encephalopathy; β-lactam; Hematodialysis
尿毒症患者机体免疫力低下，是细菌感染的高发人群，经常因各种感染而住院治疗，因此肾功能不全患者经常使用β-内酰胺类抗生素，临床应用此类抗生素时常易忽略慢性肾功能衰竭对药物的影响，因而引起不良后果，甚至危及生命。因此正确认识和处理抗生素脑病非常重要。笔者回顾性分析本院2007～2010年收治的11例尿毒症患者因应用β-内酰胺类抗生素并发抗生素脑病的临床资料，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
11例患者中，男8例，女3例，平均年龄为(60.27±9.50)岁，均符合慢性肾功能衰竭尿毒症的诊断标准[1]。原发病包括：慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例。均为血透患者，血透时间为2周～4年，均为每周2～3次血透。所有患者均无癫痫及其他神经系统疾病史，未使用其他可致神经精神症状药物。
, 百拇医药
1.2 使用抗生素原因
肺部感染8例(72.7%)，胆道感染2例(18.3%)，慢性阑尾炎急性发作1例(9.1%)。
1.3 抗生素种类及剂量
头孢他定6.0 g/d，头孢哌酮舒巴坦6.0 g/d。
1.4 临床表现
使用抗生素3～7 d出现神经精神症状，表现为兴奋烦躁(66.7%)，口唇及肢体不自主抽动(40%)，胡言乱语(73.3%)，淡漠、意识模糊，嗜睡(26.7%)，发病后查肝功能、血糖、电解质、血气分析均正常，头颅CT未见异常，排除了水电解质紊乱、尿毒症脑病、低血糖昏迷，糖尿病非酮症高渗综合征，脑血管意外，病毒性及细菌性脑炎及其他脑病等所致的神经精神症状。
2 结果
, 百拇医药
所有患者一经确诊立即停用抗生素，同时对症处理，严重兴奋烦躁者静脉注射安定，并予营养大脑神经细胞功能药物治疗，7例继续按原方案血液透析，4例增加血透次数。所有患者停药及对症处理后均于24～72 h症状逐渐消失。
3 讨论
尿毒症患者免疫力低下，易并发各种感染。三代头孢菌素具有广谱、耐酶、高效、低毒且可静脉推注等特点, 临床疗效高、不良反应少，机体对其耐受性好,为各种感染患者的首选药物。但β-内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从肾脏排泄，70%～80%由肾小管分泌，10%～20%由肾小球滤过。因药物排泄速率减慢，血浆半减期延长，与肾小球滤过率降低程度及肾小管间质损害呈正相关，故造成药物在中枢神经系统内积累引起并发症[2]。抗生素脑病可根据慢性肾功能衰竭患者，既往无神经精神病史，规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断[3]。本组11例患者均在抗生素使用3～7 d后发生精神症状，通过停用抗生素、血液透析及对症处理后症状逐渐缓解。虽然血液透析可清除部分抗生素，但血液透析患者如果用药量大或较长时间应用仍可能会引起体内蓄积，浓度过高时可透过血脑屏障，影响脑细胞代谢，出现神经精神异常。本组多数患者年龄偏大，可能与老年人体质弱、血浆蛋白水平低使游离药物浓度增高，同时老年人并发症多、用药多，致使药物间相互竟争结合蛋白和转化酶，这些因素都可能加重药物蓄积，使血液和脑脊液中药物浓度进一步增加。此外，老年人常存在脑动脉硬化或脑血管病，更容易出现神经精神症状。尿毒症患者发生抗生素脑病原因在于：尿毒症患者的内生肌酐清除率低，药物排泄减慢，抗生素易在体内蓄积。如果抗生素在血液及脑脊液中浓度过高，抑制了中枢递质γ-氨基丁酸(GABA)的合成和运输、抑制中枢神经细胞Na-K-ATP酶使静息电位降低，出现精神异常、惊厥、昏迷等中枢毒性反应[4]。
, http://www.100md.com
临床上血液透析患者发生抗生素脑病的临床表现缺乏特异性,容易误诊,故对此类疾病应重在预防，在应用β-内酰胺类抗生素时要注意合理减量使用β-内酰胺类抗生素，减少药量或延长给药间期，用药过程中应密切观察，一旦出现神经精神症状，应高度警惕抗生素脑病，应及时停药及增加透析次数，并对症处理。本组11例经停药和对症处理后均缓解[5-6]。本资料显示，早期诊断、及时停药和血透治疗，抗生素脑病一般可很快恢复。
[参考文献]
[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:1417-1425.
[2]叶任高,刘冠贤.临床肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版,2007:571-572.
[3]More SM,Sprague SM.Urimic encephalopathy[J].Clin Nephrol，2004,42(4):251-256.
[4]张宪安.实用药源性疾病[M].北京:中国医药科学技术出版社,1997:304-315.
[5]潘习彰,郑娟.血液灌流串联血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的临床观察[J].内科,2011,6(1):17-19.
[6]唐盛,龚智峰,闭闵,等.血液透析滤过对尿毒症患者心脏功能的影响[J].内科,2010,5(6):565-567.
(收稿日期：2011-05-24), 百拇医药(钱进)
[关键词] 尿毒症；抗生素脑病；β-内酰胺类抗生素；血液透析
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(a)-140-02
Antibiotics encephalopathy in patients with uremia 11 cases study
, 百拇医药
QIAN Jin
Department of Renal and Respiratory Disease of the Petroleum General Hospital of Sichuan Province, Chengdu 610213, China
[Abstract] Objective: To explore the pathogeny, prevention and managements of intercurrent encephalopathy caused by antibiotics for uremia patients with hemodialysis therapy. Methods: By retrospective analysis of 11 clinical cases to study intercurrent encephalopathy caused by β-lactam. Results: Neuropathic mental symptoms could be seen in all patients (9 patients take ceftazidime and 2 patients take cefoperazone), but focal neurological signs could not be found. Relief may follow withdrawal and dialysis therapy within 24-72 h. Conclusion: Patients with uremia who take β-lactam may undergo intercurrent encephalopathy which is related to the deposition of the drug. So, early diagnosis, withdrawal and dialysis therapy are necessary for rehabilitation.
, 百拇医药
[Key words] Uremia; Antibiotics; Encephalopathy; β-lactam; Hematodialysis
尿毒症患者机体免疫力低下，是细菌感染的高发人群，经常因各种感染而住院治疗，因此肾功能不全患者经常使用β-内酰胺类抗生素，临床应用此类抗生素时常易忽略慢性肾功能衰竭对药物的影响，因而引起不良后果，甚至危及生命。因此正确认识和处理抗生素脑病非常重要。笔者回顾性分析本院2007～2010年收治的11例尿毒症患者因应用β-内酰胺类抗生素并发抗生素脑病的临床资料，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
11例患者中，男8例，女3例，平均年龄为(60.27±9.50)岁，均符合慢性肾功能衰竭尿毒症的诊断标准[1]。原发病包括：慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例。均为血透患者，血透时间为2周～4年，均为每周2～3次血透。所有患者均无癫痫及其他神经系统疾病史，未使用其他可致神经精神症状药物。
, 百拇医药
1.2 使用抗生素原因
肺部感染8例(72.7%)，胆道感染2例(18.3%)，慢性阑尾炎急性发作1例(9.1%)。
1.3 抗生素种类及剂量
头孢他定6.0 g/d，头孢哌酮舒巴坦6.0 g/d。
1.4 临床表现
使用抗生素3～7 d出现神经精神症状，表现为兴奋烦躁(66.7%)，口唇及肢体不自主抽动(40%)，胡言乱语(73.3%)，淡漠、意识模糊，嗜睡(26.7%)，发病后查肝功能、血糖、电解质、血气分析均正常，头颅CT未见异常，排除了水电解质紊乱、尿毒症脑病、低血糖昏迷，糖尿病非酮症高渗综合征，脑血管意外，病毒性及细菌性脑炎及其他脑病等所致的神经精神症状。
2 结果
, 百拇医药
所有患者一经确诊立即停用抗生素，同时对症处理，严重兴奋烦躁者静脉注射安定，并予营养大脑神经细胞功能药物治疗，7例继续按原方案血液透析，4例增加血透次数。所有患者停药及对症处理后均于24～72 h症状逐渐消失。
3 讨论
尿毒症患者免疫力低下，易并发各种感染。三代头孢菌素具有广谱、耐酶、高效、低毒且可静脉推注等特点, 临床疗效高、不良反应少，机体对其耐受性好,为各种感染患者的首选药物。但β-内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从肾脏排泄，70%～80%由肾小管分泌，10%～20%由肾小球滤过。因药物排泄速率减慢，血浆半减期延长，与肾小球滤过率降低程度及肾小管间质损害呈正相关，故造成药物在中枢神经系统内积累引起并发症[2]。抗生素脑病可根据慢性肾功能衰竭患者，既往无神经精神病史，规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断[3]。本组11例患者均在抗生素使用3～7 d后发生精神症状，通过停用抗生素、血液透析及对症处理后症状逐渐缓解。虽然血液透析可清除部分抗生素，但血液透析患者如果用药量大或较长时间应用仍可能会引起体内蓄积，浓度过高时可透过血脑屏障，影响脑细胞代谢，出现神经精神异常。本组多数患者年龄偏大，可能与老年人体质弱、血浆蛋白水平低使游离药物浓度增高，同时老年人并发症多、用药多，致使药物间相互竟争结合蛋白和转化酶，这些因素都可能加重药物蓄积，使血液和脑脊液中药物浓度进一步增加。此外，老年人常存在脑动脉硬化或脑血管病，更容易出现神经精神症状。尿毒症患者发生抗生素脑病原因在于：尿毒症患者的内生肌酐清除率低，药物排泄减慢，抗生素易在体内蓄积。如果抗生素在血液及脑脊液中浓度过高，抑制了中枢递质γ-氨基丁酸(GABA)的合成和运输、抑制中枢神经细胞Na-K-ATP酶使静息电位降低，出现精神异常、惊厥、昏迷等中枢毒性反应[4]。
, http://www.100md.com
临床上血液透析患者发生抗生素脑病的临床表现缺乏特异性,容易误诊,故对此类疾病应重在预防，在应用β-内酰胺类抗生素时要注意合理减量使用β-内酰胺类抗生素，减少药量或延长给药间期，用药过程中应密切观察，一旦出现神经精神症状，应高度警惕抗生素脑病，应及时停药及增加透析次数，并对症处理。本组11例经停药和对症处理后均缓解[5-6]。本资料显示，早期诊断、及时停药和血透治疗，抗生素脑病一般可很快恢复。
[参考文献]
[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:1417-1425.
[2]叶任高,刘冠贤.临床肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版,2007:571-572.
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[4]张宪安.实用药源性疾病[M].北京:中国医药科学技术出版社,1997:304-315.
[5]潘习彰,郑娟.血液灌流串联血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的临床观察[J].内科,2011,6(1):17-19.
[6]唐盛,龚智峰,闭闵,等.血液透析滤过对尿毒症患者心脏功能的影响[J].内科,2010,5(6):565-567.
(收稿日期：2011-05-24), 百拇医药(钱进)