门诊处方差错分析
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[摘要] 目的：调查分析本院门诊处方存在的问题，找出解决差错的办法，以便安全、合理用药。方法：随机抽查2010年10～12月本院门诊处方3 000张，进行逐一审查，进行统计，按照《处方管理办法》、药品说明书及相关文献进行分析。结果：处方差错率为4.5%，差错问题主要是处方前记登记不全、字迹潦草无法辨认、无临床诊断或书写不规范，分别占不合格处方的25.19%(34/135)、18.52%(25/135)、15.56%(21/135)。结论：门诊处方质量较为理想，但也存在不少问题，今后应进一步加大处方监督检查力度，多方共管，深入推进《处方管理办法》的正确实施，促进合理用药，保障患者用药安全。
[关键词] 门诊处方；差错分析；处方登记；书写规范
[中图分类号] R95 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(a)-148-02
为了加强处方管理，进一步贯彻《处方管理办法》的实施，保证患者用药安全，本院组成了由专业技术比较强的临床药师对处方进行点评，分析门诊处方存在问题及解决办法，此次共随机抽取门诊处方3 000张进点评，现将结果报道如下：
1 资料与方法
随机抽取2010年10～12月门诊处方3 000张(麻醉、精神、终止妊娠处方除外)，按照《处方管理办法》、药品说明书及相关文献进行分析。
2 结果
发现差错处方135张，占处方总量的4.5%，差错处方统计分类见表1。
3 处方差错分析与讨论
3.1 处方前记登记不全
①门诊号不写或看不清；②年龄不写或不写全，如年龄“19”不加“岁”等；③不注明费别；④日期书写不完整，如只写月日不写年或年用两位数表示。这些问题主要在于个别医师缺乏责任心，工作粗心，漏写处方前记中的某些项目，建议医院应加强处方规范管理学习，以提高医生的责任心。
3.2 字迹潦草
个别医生的字体实在是无法辨认，以致药师无法向患者交待用药注意事项等，给患者用药埋下了隐患。
3.3 无临床诊断或书写不规范
①有的医生不写诊断或者使用简写、代号、汉字加英文缩写，如上呼吸道感染写上感，支气管炎写支炎，右膝关节炎写成右膝OA，高血压写成HBP等；②当患者有两种或以上疾病时只写一种，究其原因有些是因为忙，为节省时间，有些是因为掩盖患者的隐私等。医师的临床诊断是药师审核处方用药合理性的重要依据，患者有特殊情况时，可以依医院的规定使用代码，但其他情况还是应该有规范的诊断，这是因为详尽、对证的临床诊断对于判断是否合理用药是非常必要的。
3.4 药品名称书写不规范
不用药品通用名称而用商品名称、简称或者代号，如利君沙、新康泰克、安坦片、654-2片等，《处方管理办法》明确规定药品名称应当使用规范的中文名称书写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号[1]，这种现象主要为医生图省事，认为只要药房人员知道就无关紧要，没有给予足够重视所致。
3.5 用药不合理
①用法不合理，如青霉素或头孢类(头孢曲松除外)每天静滴1次，因为此类药物为时间依赖型，半衰期短，应用原则为定量多次才对；如双氯芬酸缓释胶囊用法为50 mg tid po显然不对。②重复用药，如克洛己新干混悬剂+头孢克肟分散片，前者含有头孢克洛，和后者同属β-内酰胺类抗菌药，作用机制相同，两者合用时因竞争相同靶位而产生拮抗，降低了疗效[2]，两药联用对治疗无意义而且可能导致二重感染和细菌耐药性的产生[3]。③配伍不合理，如青霉素+葡萄糖注射液：葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，青霉素在此酸性环境下不稳定，此二者不宜配伍；诺佛沙星胶囊+双岐四联活菌片，诺佛沙星胶囊为氟喹诺酮类杀菌剂，具有广谱杀菌作用，而双岐四联活菌片为活菌制剂，两者合用，使双岐四联活菌片的作用大大降低。④选药不合理，抗生素治疗流感、上呼吸道感染等疾病：这些疾病多是病毒感染，盲目使用抗生素不利于其治疗。
3.6 不用专科处方
如急诊科给1例8岁患儿开药用黄色处方，也有急诊科医生给成年人用普通处方开药。《处方管理办法》的处方标准中，对不同类别的处方使用有明确要求，但在工作中仍有医生忽视规定，不严格执行，随意使用，造成差错。
3.7 用法书写不规范或无用法
如达克罗宁胶浆的用法写成内镜检查用，碘普罗胺注射液用法写成造影用，有个别医生干脆只写药品名不写用法。
3.8 抄说明书用药无签名和理由
柳氮磺胺嘧啶片用于类风湿性关节炎的治疗，制霉菌素片+甲硝唑片每晚阴道放置各1片用于治疗阴道炎，庆大霉素注射液外用治疗压疮等，这些适应证和用法在说明书中均未提到，一旦出现医疗纠纷，医生和药师将面临法律方面的重大风险[4]。
由以上分析可知，本院门诊处方差错主要以缺项、字迹潦草、诊断和药品名称及用法书写不规范为主，虽然用药合理性方面、抄说明书用药等的差错不多，但也应该引起重视。这些问题有的在于个别医师工作粗心，漏写处方前记中的某些项目，建议医院加强处方规范管理学习，以提高医生的责任心；有的在于医生对某些药品，包括特性、用法用量以及处方管理等方面都缺乏更清楚的了解。要克服这些不足，建议[5]：①对临床医师进行合理用药知识的宣传，提高诊疗水平；②贯彻执行好《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，使临床用药真正做到安全有效、合理、经济；③临床药师要继续加强对处方的分析、点评工作，加强与临床沟通，及时把药物研究的新进展和新药作用、用法、用量、剂量等相关药物信息传递给临床医生，对临床用药提供帮助。只有通过广大的临床医生和药师的共同努力，才能提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。
[参考文献]
[1]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令2007(53)号 ......
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