糖尿病并发高血糖高渗状态和酮症酸中毒的急救和临床护理
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[摘要] 目的：探讨糖尿病并发高血糖高渗状态和酮症酸中毒的急救和护理。方法：急救方法是纠正水、电解质及酸碱平衡，降低血浆渗透压，去除诱因；护理重点是严密观察病情，正确记录24 h出入量，加强胰岛素治疗管理、基础护理、饮食管理，以提高抢救成功率。结果：经积极救治和护理，18例患者血糖控制、病情好转、尿糖尿酮消失出院；1例并发肺炎，2例因脑出血死亡。治疗前后患者的生化指标变化差异有统计学意义(P<0.01)。结论：急救关键是纠正水、电解质及酸碱平衡，降低血浆渗透压，去除诱因。护理重点是加强输液管理，严密观察和记录患者的意识、血压、呼吸、脉搏、心率及每日出入液量；加强基础护理，提高治疗成功率。
[关键词] 糖尿病； 高血糖高渗状态； 酮症酸中毒； 急救；护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)07(b)-121-02
糖尿病并发高血糖高渗状态(HHS)和酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最严重的急性并发症，其病情发展迅速，病死率高。同时合并HHS和DKA的临床死亡率较单纯HHS和DKA 高[1]。准确观察判断病情和及时救治是挽救患者生命的关键。本院2007年1月～2010年8月共收治糖尿病同时合并HHS 和DKA患者21例，现将急救与护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取患者21例，为本院2007年1月～2010年8月收治的糖尿病同时合并HHS 和DKA患者，其中，男14例，女7例，年龄24～79岁，平均64.7岁；轻度脱水7例，中度10例，重度脱水4例；意识障碍14例，偏瘫2例，低血压休克9例，肺部感染13例，尿路感染4例，肠道感染2例，2例入院前使用过地塞米松和甘露醇。
实验室检查：血糖33.3～78.6 mmol/L，平均血糖值为38. 4 mmol/L，血糖(35. 8～78.4)mmol/L，尿糖(++～++++)，尿酮体(++ ～++++)，血钠145～167 mmol/L，血尿素氮20.0～28.7 mmol/L，血有效渗透压320～526 mOsm/(kgH2O)，血肌酐160～1032 mol/L，pH 6.65～7.32，均符合糖尿病并发HHS 和DKA 诊断标准[1]。
1.2 方法
1.2.1 急救方法糖尿病并发HHS 和DKA 的急救治疗首先纠正水、电解质及酸碱平衡，降低血浆渗透压，去除诱因。高渗脱水是患者死亡的首要原因[2]，高渗可通过迅速纠正脱水来治疗，酮体和酸中毒、电解质紊乱、高血糖通过补液及补充胰岛素来纠正[3]。①尽快补充等渗盐水，立即给予平卧位，建立2～3条静脉通道；按医嘱快速补液，补液总量一般可按患者体重的10%估计；开始时2 h内输入1 000～2 000 ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环，必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从第2~6小时输入1 000～2 000 ml。第1个24 h输液总量为4 000～5 000 ml。②胰岛素的应用，按每小时0.1 μl/kg体重的剂量，经静脉给予速效胰岛素；使血糖以每小时4.0～6.0 mmol/L的速度下降；当血糖降至13.9 mmol/L时改输5%葡萄糖液并加入速效胰岛素，按3～4 g葡萄糖加1 U胰岛素计算，直到尿酮体转为阴性时且患者能进食的情况下，可改为皮下注射胰岛素，但在停止静注前1 h应皮下注射胰岛素，防止酮症酸中毒再次出现；如开始2 h血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素不敏感，胰岛素剂量应加倍。③纠正电解质紊乱，用10%氯化钾，每小时10～15 ml，24 h补氯化钾量可为3～12 g；每小时尿量不足30 ml，暂缓补钾，待补液后尿量增加再补钾；在补钾过程中需监测血钾及心电图；病情恢复后仍应继续口服补钾数天。④纠正酸中毒：重症酸中毒即：pH<7.1，CO2-CP<10 mmol/L或HCO-3<10 mmol/L时应补碱性液；常用5%的碳酸氢钠50～100 ml稀释成1.25%的等渗溶液静脉点滴；补碱不能过多过快，纠正酸中毒时不宜使用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。⑤积极抗炎，纠正休克；防治心力衰竭、肾衰竭、脑水肿等并发症。
1.2.2 护理方法准确执行医嘱，立即建立2条静脉通路，确保液体和胰岛素的输入。让患者绝对卧床休息，预防继发感染。严密观察和记录患者的意识、血压、呼吸、脉搏、心率及每日出入液量；每12小时留取标本送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、电解质及二氧化碳结合力。控制胰岛素经微泵静脉输入的速度；避免在输注胰岛素的同侧肢体采血，以免影响结果；基础护理，口腔护理3次/d；每2小时翻身1次，预防压疮发生，在骨突部位垫软垫，使用气垫床，注意保持床单平整、干燥。转移和放置患者时避免拖、推、拉；做好糖尿病足的预防护理，积极预防足外伤和感染。急性期禁食，尿酮检查3次阴性后，按糖尿病饮食要求给予定时、定量的食物，餐前皮下注射胰岛素；向患者及家属宣传糖尿病与饮食的相关性，使其密切配合。
2 结果
经积极救治和护理，18例血糖控制、病情好转、尿糖尿酮消失出院； 1例并发肺炎，2例因脑出血死亡。治疗前后患者的生化指标变化差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。
3 讨论
糖尿病并发HHS 和DKA是由于胰岛素不足而引起的糖尿病急性并发症，患者均有高血糖、脱水和不同程度的电解质紊乱，糖尿病并发DKA和HHS往往可以找到确切的诱因，最常见的诱因是感染[4]。本组患者中肺部感染13例，尿路感染4 例，肠道感染2例，患者均有发热的症状。有些合并感染的患者如果应用肾上腺皮质激素，可能会造成血糖的升高，从而诱发DKA-HHS或使其加重。糖尿病并发HHS和DKA病情危重，死亡率高。DKA和HHS的治疗原则包括[5]：纠正脱水、高血糖和电解质紊乱，发现和治疗诱因，避免并发症，防止复发和严密观察。急救关键是纠正脱水及酮症酸中毒，补液量以先快后慢的原则[6]，护理重点是加强输液管理，严密观察病情，正确记录24 h出入量，重视胰岛素治疗的护理，加强基础护理及饮食管理，以提高治疗成功率。
[参考文献]
[1]张巧,贡明贤,吴丹荣 ......
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