肠梗阻手术29例临床分析
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[摘要] 目的：探讨肠梗阻手术的治疗效果。方法：选取2004年6月～2008年6月本院收治的肠梗阻的29例患者为研究对象，其中21例患者全部行急诊手术，8例行择期手术，总结两组患者的治疗方法和疗效，进行比较。结果：急诊组患者的术后近期吻合口漏、感染等并发症发生率显著高于择期组，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组患者的随访预后比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：肠梗阻时应创造条件力争一期手术治疗，解除梗阻，且择期手术有利于提高肠梗阻一期切除吻合术的成功率，改善患者的生活质量。
[关键词] 肠梗阻；手术；急诊；择期
[中图分类号] R574.2 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(c)-236-02
肠梗阻是外科常见急腹症。肠梗阻除可引起肠道局部病理变化外，还可导致严重的全身病理改变，如大量体液丢失、感染中毒、休克及呼吸循环衰竭，如不及时正确治疗，将直接威胁患者生命，目前大约10%～30%的结肠癌合并肠梗阻[1]。手术仍是治疗肠梗阻的重要手段之一。现将本院2004年6月～2008年6月本科收治的肠梗阻的29例的手术处理方式报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者29例，均为本院2004年6月～2008年6月收治的肠梗阻患者，其中，男21例，女8例，年龄17～79岁，平均(46.5±7.8)岁，病程3个月～18年，合并高血压20例，肝硬化、胆石症、前列腺增生各3例。原因：术后粘连所致12例，腹外疝嵌顿8例，腹内疝1例，肠扭转2例， 肠套叠1例， 肠道肿瘤5例。临床主要症状有阵发性腹部绞痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排便、排气等。腹部体征有腹肌紧张，压痛、反跳痛、听诊肠鸣音亢进，叩诊鼓音，腹部平片检查均报告肠襻扩张及气液平面，部分患者显示肠腔扩张、孤立胀大的肠襻或肿瘤阴影。其中18例为不全梗阻，11例为完全梗阻。根据患者的手术治疗方法，将21例患者分为择期组8例，急诊组21例，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者入院后先经保守治疗，密切观察生命体征，入院后患者进行禁食，持续胃肠减压，清洁灌肠，全身应用抗生素防治感染和中毒处理，通常采用广谱抗生素加抗厌氧菌药物二联使用，适当应用镇痛解痉剂。及时纠正水电解质紊乱，静脉输液补充营养和水分，进行肠外营养支持，补充多种维生素[2]。
21例均经保守治疗无效者，白细胞升高、腹胀加重、心率加快、肛门无排气排便，进行急诊手术，开腹松解粘连，坏死肠段切除吻合9例；疝环还纳，无张力缝补7例；肠扭转恢复，坏死肠段切除吻合2例；结肠癌一期切除近端结肠造瘘3例。
8例经保守治疗解除梗阻，腹胀消失、肛门排气排便，继续予补液支持等治疗，行结肠镜检查或钡剂灌肠检查，明确诊断，择期手术治疗，均进行一期切除吻合。术前12 h禁食、4 h禁水，术前1 d午餐后2 h内用20%甘露醇250～500 ml分次口服1次，术前1 d晚及手术日晨用肥皂水灌肠1次。开腹松解粘连，坏死肠段切除吻合3例；疝环还纳，无张力缝补2例；肠扭转、套叠恢复，坏死肠段切除吻合1例；结肠癌一期切除近端结肠造瘘2例。
1.3 统计学处理
用SPSS 13.0统计软件。记数资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后并发症比较
急诊组患者的术后近期吻合口漏、感染、脑梗死等并发症发生率显著高于择期组，P<0.05。详见表1。
2.2 两组患者预后情况比较
本组21例肠梗阻急诊手术，18例治愈，其中2例因结核粘连、肠穿孔、肺结核术后一般情况差，发生吻合口瘘，经保守治疗后治愈，另外1例>70岁高龄因肠粘连、肠扭转肠坏死、术后多器官衰竭放弃治疗回家后死亡；择期手术8例中痊愈7例，另有1例因腹外疝嵌顿导致小肠坏死穿孔引起感染性休克死亡。
3 讨论
结肠并急性肠梗阻的传统手术方式为分期手术，即在急诊期先行梗阻近端结肠造口，在充分的肠道准备后再行二期根治性切除与肠吻合术。此法较为稳妥、安全。因为：①结肠为一贮粪器官，肠腔内细菌繁多，梗阻近端结肠水腺、扩张，与吻合远端肠管口径悬殊较大，以及急诊手术不能行肠道准备，术后容易发生吻合口瘘；②急诊患者术前一般情况较差，短期难以纠正，常有水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，以及贫血和低蛋白血症等，手术耐受力差，死亡率高。但此手术有明显的缺点：①增加了患者多次手术的痛苦；②明显增加了医疗费用和延长了住院时间；③分期切除的5 年生存率低于一期切除，据文献报道分别为21%和48%。
笔者的体会是只要条件允许，争取行一期切除吻合术，包括：①患者一般情况良好，无低蛋白血症，无心肺等严重并发病；②完全梗阻72 h内；③吻合口无张力；④条件允许使用管状吻合器，吻合器完全达到黏膜对黏膜，浆肌层对浆肌层缝合的方法，不但保证各层的良好对合，有利于血管的沟通和再建，还会使肠腔内壁光滑粪便不易停留，且该方法不必顾及肠管口径不匹配的问题，在吻合既严密对合又无肠内容物压力下，便为愈合创造条件；⑤手术中结肠灌洗是降低术后并发症发生率和病死率的重要手段；⑥手术原则坚持“上要空，口要松，下要通，引流管放过危险期”。
急性肠梗阻的治疗原则为一期手术，解除梗阻。手术治疗不仅能解除肠梗阻，同时能明确诊断，切除病灶，对肠梗阻治疗是非常重要的，若在治疗中出现紧急情况采取手术治疗，不能一味地观察等待，应当机立断，否则将会产生严重的后果[3]。粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%。临床实践证明，非急诊患者手术的并发症的发生率要小于因出血、梗阻、穿孔进行急诊手术时发生率。一期吻合术能及时诊治，缓解症状，不必再次手术，还可以为患者免疫治疗和其他综合治疗争取机会，减少患者的痛苦，缩短住院时间较短，降低住院费用，提高患者的远期疗效[4]。
本研究结果表明，急诊组患者的术后近期吻合口漏、感染等并发症发生率显著高于择期组，P<0.05。如果能把肠梗阻由急诊手术变为非急诊手术，将大大提高肠梗阻一期切除吻合术的成功率，改善生活质量。且本研究在西药常规治疗的基础上采用以通里攻下为主，佐以理气开郁、活血化瘀、清热解毒，使气机畅通的中药方剂治疗，效果良好，经保守治疗有效的患者进行择期手术，手术疗效较好。结果还表明，择期手术和急诊手术一期切除者2、5年生存率差异无统计学意义，P>0.05。综上所述，肠梗阻时应创造条件力争一期手术治疗，解除梗阻，且择期手术有利于提高肠梗阻一期切除吻合术的成功率，改善患者的生活质量[5]。
[参考文献]
[1]于绍珍,尤奎成.结肠癌的诊治进展[J].医学综述,2006,12(13):298-299.
[2]孙备,许军,周尊强,等.左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价[J] ......
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