米非司酮在妇产科的临床应用
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[摘要] 目的：探讨米非司酮在无痛人工流产术中的应用效果。方法：选取2008年10月～2009年12月在本院自愿行无痛人工流产的孕妇200例，将其随机分为观察组和对照组，每组100例，对照组术前不服用任何药物，直接麻醉进行手术，观察组在术前24 h服用米非司酮150 mg，比较两组患者的有效扩张例数、术中出血量、手术时间、人工流产综合征的情况。结果：观察组的有效扩张率显著高于对照组，P<0.01，且其术中出血量、手术时间和人工流产综合征例数显著少于对照组，P<0.01。结论：米非司酮有明显的软化和扩张作用，用于无痛人工流产安全有效，值得临床推广。
[关键词] 米非司酮；妇产科；临床应用
[中图分类号] R979.2+2 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2011)07(c)-070-02
随着医药卫生产业的不断发展，医学模式的转变，患者对医疗提出了更高的要求，无痛技术在妇产科应用越来越广泛。米非司酮为受体水平抗孕激素药，主要作用于子宫内膜受体，与内源性孕酮竞争结合受体，从而引起蜕膜和绒毛变性，导致出血，阻止胚胎发育[1]。近年来，米非司酮的应用不仅限于终止早期妊娠、中期妊娠及死胎引产，在无痛人工流产术前宫颈的软化、扩张，其紧急避孕效果也比较肯定。为探讨其在妇产科中应用的安全性，现对本院2008年10月～2009年12月收治服用米非司酮的患者的疗效报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院自愿行无痛人工流产的孕妇200例为研究对象，所有对象均有停经史，尿妊娠试验阳性，术前均经B超检查证实为宫内妊娠。年龄20～35岁，平均28岁，孕次1～4次，产次0次，孕周7～9周，术前检查尿妊娠试验，白带常规，血、尿常规，心、肝、肾功能及其他相关病史及检查，排除无高血压、心、肺、肾疾病患者，无手术禁忌证，无妇科炎症，无口服米非司酮禁忌证，无药物过敏史。将该组孕妇随机分为观察组和对照组，每组100例，两组孕妇年龄、孕周、术前常规检查差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组术前未服用药物，直接异丙酚静脉麻醉下行无痛人工流产术；观察组患者术前24 h口服米非司酮 3次，每次50 mg，然后静脉麻醉下行无痛人工流产术。术中观察两组宫颈口松弛情况(达到有效扩张的例数)，记录两组手术时间及术中出血量。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组的有效扩张例数显著高于对照组，P<0.01，且其术中出血量、手术时间和人工流产综合征例数显著少于对照组，P<0.01。详见表1。
3 讨论
3.1 药理作用
米非司酮是炔诺酮的衍生物，属于受体水平抗孕酮激素，与炔诺酮不同的是在11α位上的4-二甲胺苯基和17α位上的丙炔基侧链，17α位上的取代基与孕激素受体(PR)具有较高的结合力，即与抗孕激素作用有关[1]。具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，其与孕酮受体的亲和力比孕酮强5倍，进入机体能和孕酮竞争而与子宫内膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠，但无孕激素、雌激素和抗雌激素作用。与糖皮质激素受体有一定的结合力，主要是对子宫内膜与蜕膜的直接作用，引起出血与胚胎分离，并能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。小剂量米非司酮合并前列腺素类药物，可明显提高其终止早孕效果。①作用于子宫内膜与内源性的孕激素竞争结合孕激素受体，产生较强的抗孕激素作用，使妊娠蜕膜，绒毛变性，影响胚胎发育，同时内源性PG释放，引起子宫收缩。②作用于丘脑垂体水平，使FSH、LH减少，黄体溶解，从而使依赖黄体的妊娠停止发育，起抗着床、抗早孕作用。③可以使宫颈化，扩张有利于胚囊蜕膜排出。
3.2 终止早期妊娠的应用
米非司酮为受体水平抗孕激素药，主要作用于子宫内膜受体，与内源性孕酮竞争结合受体，从而引起蜕膜和绒毛变性，导致出血，阻止胚胎发育，是一种安全、有效，可接受性较高的避孕失败的补救措施，具有终止早孕、抗着床、促进宫颈成熟及诱导月经等作用，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，与糖皮质激素受体亦有一定结合力。米非司酮能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。小剂量米非司酮序贯合并前列腺素类药物，可得到满意的终止早孕效果，适应于停经≤49 d之健康早孕妇女[2]。服用方法：空腹或进食2 h后，服用米非司酮25 mg，早晚各1次，共3 d，第4日早晨空腹服米索前列醇600 μg。用药者必须是停经49 d内的宫内妊娠，术前行妇科检查、B超、心电图、血常规检测。米非司酮应用于终止早期妊娠主要副作用是出血过多，出血时间过长。所以流产后试用益母草膏、缩宫素、抗生素、中药加以预防。
3.3 终止中期妊娠的应用
近年来采用米非司酮配伍米索前列醇终止较大孕周妊娠成功地替代了钳刮术，从而减少了手术并发症，提高了成功率。鉴于米非司酮配伍前列腺素对终止早孕显著的临床效果以及米非司酮可以兴奋子宫肌，提高子宫肌对前列腺素的敏感性及促宫颈成熟的作用。药物流产对中期妊娠是安全、有效、非侵入性的好方法，即使流产不全或失败，由于药物扩张宫颈的作用，清宫术或改用其他方法易成功[3]。服用方法：米非司酮150～200 mg分次口服，米索前列醇0.2～0.6 mg，每3～6小时1次，每日剂量不超过1.2～1.8 mg，成功率在90%以上。用药前对患者进行B超、心电图、妇科检查、血常规检测，服用米非司酮期间，若有阴道流血或腹痛，需住院观察，取药者从服米索前列醇开始观察引流产时间及胎儿、胎盘娩出情况，若需清宫者详细记录手术情况，出院前均行B超检查。
3.4 晚期妊娠、过期流产及宫内死胎引产的应用
初步研究显示，米非司酮用于过期妊娠引产有良好作用，即用米非司酮200 mg，可使临产时间缩短、缩宫素用量减少，对母婴均无不良影响[4]。米非司酮可使子宫胎盘血流减少，造成缺氧，使胎肝、肾、肺损伤，所以对米非司酮终止晚期妊娠应持保留态度。对晚期任娠用过米非司酮者应长期随访。过期流产及宫内死胎不存在胎儿存活问题，米非司酮配伍米索前列醇的方法是肯定的，明显优于其他方法，可推荐使用，服用方法：米非司酮25～100 mg/d，服用2 d后加米索前列醇50～100 μg。
3.5 治疗妇科病的应用
近来研究表明，米非司酮对子宫肌瘤、子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤等妇科疾病也有一定的疗效[5]。①子宫肌瘤：米非司酮则可以通过降低孕激素受体水平等机制使肌瘤缩小，普遍认为米非司酮保守治疗适用于生育期妇女、肌瘤较大患者的术前准备，或术前纠正贫血，也适用围绝经期患者的保守治疗。②子宫内膜异位症：米非司酮有拮抗孕激素和对内膜的促增长作用，还可抑制异位内膜局部血管的形成及生理功能，抑制内膜异位症的发生。③妇科恶性肿瘤：如卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌等。主要是通过，体外培养的人卵巢上皮性癌(OEC)细胞具有抗增殖效应，大剂量米非司酮有抗增殖和促凋亡作用 ......
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