氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察
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[摘要] 目的：探讨氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛(UA)的疗效及安全性。方法：选择诊断明确的，出现症状后48 h内就诊的118例不稳定型心绞痛患者，将其随机分成两组，在常规抗心绞痛治疗的基础上，对照组(58例)单服阿司匹林，治疗组(60例)在服用阿司匹林基础上联合氯吡格雷口服，疗程4周。观察两组疗效，各种心血管事件及不良反应情况。结果：治疗组总有效率为86.67%，高于对照组的63.79%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。且治疗4周后均未出现严重不良反应及终端心血管事件。结论：氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛较单用阿司匹林疗效显著，不良反应小，安全可靠。
[关键词] 氯吡格雷；阿司匹林；不稳定型心绞痛；疗效观察
[中图分类号] R972+.3[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2011)07(c)-085-02
不稳定型心绞痛(UA)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的中间临床综合征。其病情进展迅速，如不及时救治，可随时发生急性心肌梗死或心源性猝死，因此要及时有效治疗，改善预后。本院应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛患者，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年2月~2010年2月本院住院的UA患者118例，患者入院前48 h内均有典型心绞痛发作，均符合中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会制定的UA诊断标准[1]。同时排除急性心肌梗死，严重肝肾功能不全，有出血症状或凝血系统异常，既往对阿司匹林等抗血小板药物有严重过敏史者。将118例患者随机分为两组，治疗组60例，男43例，女17例，年龄50~79岁，平均(65.7±10.2)岁；对照组58例，男40例，女18例，年龄48~77岁，平均(64.3±9.5)岁。两组患者在性别、年龄、病情分型、心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂症)等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均给予卧床休息、镇静、镇痛、吸氧，并根据病情酌情给予酒石酸美托洛尔，血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、低分子肝素及降脂，调整血压，控制血糖等常规治疗，两组基础用药情况无差异。对照组于入院当天即给予阿司匹林(商品名：拜阿司匹林，北京拜耳医药保健有限公司产品)300 mg，每日1次，口服3 d后改100 mg，每日1次口服；治疗组在以上治疗基础上加用氯吡格雷(商品名：波立维，杭州塞诺菲—圣德拉堡民生制药有限公司产品)首剂300 mg口服，以后75 mg，每日1次口服。两组患者疗程均为4周。入院后均检查出凝血时间、血常规、血小板计数、肝功能、肾功能等，并定期复查。观察两组患者心绞痛发作频率，持续时间，严重程度，应用硝酸酯类剂量，静息心电图ST-T变化，各种出血情况及不良反应，观察终点为发生急性心肌梗死，心脏猝死等严重心血管事件情况。
1.3 疗效判定标准
显效：心绞痛症状消失或发作次数减少80%以上，硝酸甘油用量减少80%以上，静息心电图缺血改变恢复正常。有效：心绞痛发作次数减少50%~79%，硝酸甘油用量减少50%~79%，心电图ST段改善≥50%或主要导联倒置T波转为直立。无效：治疗后达不到以上标准[2]。显效加有效合计为总有效。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
4周后心绞痛疗效比较，治疗组明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。
2.2 不良反应
治疗组出现牙龈出血2例，皮下瘀斑2例，胃肠道反应3例；对照组出现牙龈出血1例，大便潜血试验阳性1例，均经对症处置症状缓解。两组均未见严重出血及急性心肌梗死、心脏猝死等情况。
3 讨论
不稳定型心绞痛是心血管内科常见的急重症之一，与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，可呈进行性加重，且更易发展为心肌梗死。首次发作后1个月内心脏不良事件发生率为5%~10%[3]。其发病机制是在冠状动脉粥样硬化的基础上，不稳定斑块松动、裂纹或破裂，血小板在破裂的斑块表面黏附、活化、聚集，释放血小板因子，凝血系统出现异常，形成不同类型的血栓，引起冠状动脉狭窄加重，导致冠状动脉不完全阻塞或在狭窄基础上进一步阻塞，进而心肌急性缺血缺氧[4]。内镜检查发现71%的UA患者见到灰白色血栓[5]，灰白色血栓以血小板纤维蛋白为主。研究认为冠状动脉狭窄处的血小板聚集在导致急性冠状动脉综合征事件中起了初步的、主要的作用。因此，抗血小板聚集治疗是治疗UA患者的关键。
阿司匹林是应用最广泛的抗血小板药物，其机制是通过不可逆地抑制血小板环氧化酶，使其活化部分发生乙酰化，阻止血小板花生四烯酸衍变成血栓素A2(TXA2)，从而抑制血小板聚集，阻止血管收缩，防止血栓形成。氯吡格雷是一种强效新型抗血小板聚集抑制剂，主要通过选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，不可逆地抑制血小板聚集。氯吡格雷还可轻至中度地抑制凝血酶和胶原诱导的血小板聚集，同时也能阻断其他激动剂通过释放ADP引起的血小板聚集。由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反应中的两个相互独立的环节，同时抑制两个环节较单独抑制其中一个环节可能具有更好的抗血小板聚集功效[6]。联合使用氯吡格雷和阿司匹林能从更多途径抑制血小板聚集，防止血栓形成，改善冠状动脉供血，减少心肌缺血，从而改善UA患者的症状。本研究结果表明，治疗组UA患者的症状和心电图改善的总有效率为86.67%，对照组的总有效率为63.79%，治疗组明显优于对照组，两组间相比差异有统计学意义(P<0.05)，且两组均未出现严重的不良反应。
综上所述，对于不稳定型心绞痛患者，在常规治疗基础上，联合应用氯吡格雷和阿司匹林较单用阿司匹林治疗心绞痛疗效显著，不良反应小，安全可靠，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,28(6):409 ......
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