经口鼻氧气驱动雾化在复苏室全身麻醉气管拔管后的应用
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[摘要] 目的：探讨气管插管全麻拔管后即刻行雾化吸入的可行性及治疗效果。方法：120例全麻苏醒期拔除气管导管的患者随机均分为A、B两组，A组使用糖皮质激素布地奈德悬液2.0 mg+0.9%氯化钠溶液30 ml，经口鼻氧气驱动雾化，B组不雾化。术后随访患者在术后6 h，第2天早晨及第3天早晨咽喉部不适的情况。结果：术后6 h及术后第2天晨，B组咽部不适发生率明显高于A组(P<0.05)。结论：经口鼻氧气驱动雾化有助于减轻炎症，消除咽喉部肿胀，促进痰液的排出，减少术后肺部并发症的发生。
[关键词] 雾化吸入；气管插管；并发症；全身麻醉
[中图分类号] R614.2[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(c)-100-02
近年来，随着社会经济的进步，医疗条件的改善，患者对医疗服务质量的要求提高，气管插管全身麻醉的适应证逐渐放宽，应用越来越广。但气管插管也常常带来许多问题如术后患者常发生咽喉疼痛、水肿、痰液难以咳出，个别患者还可能出现肺感染[1]。笔者对气管插管全身麻醉的患者在复苏室拔管后即刻采用改良雾化吸入疗法，有效减轻术后咽喉不适，现将观察结果报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
2010年7~9月在本院行气管插管全身麻醉的患者120例随机均分为两组：A组(雾化)，B组(不雾化)。年龄26~45岁，体重46~82 kg，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。两组患者年龄、体重、性别比例、手术时间、病种等具体情况见表1。A、B两组年龄、体重、性别比例、手术时间、病种等差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 气管拔管
患者进入复苏室后，接呼吸机，使用同步间歇指令呼吸模式(SIMV)，氧浓度40%，潮气量8~10 ml/kg，呼吸频率15/min。常规监测无创血压、经皮脉搏血氧饱和度、心电图。严格掌握拔管指征：待患者清醒，肌松药的残余作用已被满意逆转，麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失，咳嗽吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常，脱机10 min后血氧饱和度不低于95%，拔除气管导管。拔管前先吸净残留于口鼻咽喉和气管内的分泌物，拔管后继续吸净口咽腔内的分泌物。
1.3 给氧雾化
使用20 ml的医用面罩式雾化器(杭州立鑫医疗器械有限公司留下分公司制造，成人型)。药物配制：布地奈德悬液(普米克，阿斯利康公司，批号：306877)2.0 mg+0.9%氯化钠溶液至20 ml。气管拔管后吸完口咽部分泌物后立即开始雾化治疗，氧流量从小到大，逐渐调节到2～4 L/min，雾化至雾化液用完为止。雾化过程中，保持输气管处于平行或低于气道入口位置，防止雾化水滴呛入引起窒息。注意监护血氧饱和度，如有异常立即停止雾化，改为面罩吸氧。
1.4 数据采集
记录每个患者雾化的时间，于患者回病房后6 h，术后第2天晨，第3天晨进行随访，询问患者咽喉不适的情况如咽喉疼痛、咽喉干痒、咽喉异感、咳嗽、痰液黏稠等发生情况并记录。
1.5 统计分析
使用SPSS 17.0统计软件包对数据进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。检验标准，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
见表2。
A组术后6 h及第2天晨咽部不适的发生率均显著低于B组(P<0.05)，术后第3天晨，两组咽喉不适的发生率都非常低，差异无统计学意义。所有患者血氧饱和度维持在95%～99%，雾化期间无低氧血症等不良事件发生。
3 讨论
3.1 气管插管可能对咽喉部造成的影响
①气管插管即刻并发症包括：喉镜片挤压口、舌、牙、咽喉壁可导致血肿裂口出血，牙齿碎裂松动或脱落、咽壁损伤、腺样体组织脱落，鼻出血，咽下组织裂伤等[2]；②拔管后即刻或延迟并发症：喉水肿及声门下水肿主要因导管过粗或插管动作粗暴引起，也可因头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生)；③声带麻痹原因不清，套囊充气过多导致喉返神经受压可能是一个诱因；④感染或气管炎；⑤咽喉痛，头颈部发生率最高。
3.2 患者对气管插管及咽喉不适的认识或心理作用
与插尿管由护士插管并做心理辅导不同，气管插管由麻醉医生实施，常常把心理辅导交给护士去做，麻醉医生也应该重视心理辅导，这样医疗工作就不会缺位。气管插管全身麻醉增加了手术的安全性，但气管拔管后的不适如咽喉疼痛，异物感，水肿等给患者增加了心理负担，特别值得关注的是二次手术的患者，由于第1次行气管插管全身麻醉时没有交代可能术后会出现咽喉不适，患者往往留下了记忆，在第二次接受气管插管麻醉时比较担心，要求有一定的处理和防范措施。向患者详细解释雾化吸入有关事项是十分必要的，这能争取患者主动和积极地配合，有利于保证雾化吸入的效果和安全。患者对医疗质量的要求越来越高，这就要求医务人员尽可能细致地考虑到各种问题，既要保证安全也要增加舒适度。即便是做了心理辅导，想方设法减轻和预防患者的不适，增强舒适度仍然是我们的神圣职责。喉镜片可能对咽喉部造成损伤，吸痰也可能造成损伤，特别是反复气管插管时，咽喉部损伤大，水肿的可能也大。
3.3 经口鼻雾化的优点
以往口含式雾化器需要患者主动配合，患者需用双唇包紧喷雾器上的口含器，缓慢地深吸气，用口腔吸气，用鼻孔呼气。而气管拔管后的患者可能存在以下情况：躁动，不够清醒，口咽分泌物，咽喉疼痛不适，这些情况使得患者难以在拔管即刻立即主动配合。而经口鼻雾化可以不要求患者用口吸气，只需正常呼吸。若有疲劳感，应先休息片刻，然后再继续进行。本组患者均采用全身麻醉，气管拔管后常表现为疲劳、咳嗽较弱，常需加大雾化量，以此保证氧供，避免二氧化碳蓄积。高萌等[3]也认为用面罩进行雾化时，由于面罩更严密，雾气更集中，效果可能就会更好。
3.4 实施雾化的安全管理问题
一般情况下，雾化需血压、脉搏、血氧饱和度平稳后，取坐位或半坐卧位进行，或使患者床头抬高30°～50°，这样既可使膈肌下移，增大气体交换量，缓解呼吸、咳嗽时引起的伤口疼痛，也可防止口腔内积液吸入呼吸道而导致的窒息[4]。但我们的患者都是全身麻醉术后刚刚拔管，患者不可能采取坐位或半坐卧位，因此雾化过程中的安全问题尤其重要。护理上以下几个方面至关重要：①指导患者主动、有效地咳嗽，将痰液从气管内送到口腔；②当痰液黏稠或患者体弱咳嗽无力时应将患者侧身叩背，鼓励咳嗽；③使用吸痰器及时将患者口腔内的大量痰液吸走以防止误吸；④要特别注意氧浓度和氧流量的调节，由于恢复室内使用的是纯氧，氧流量为2～4 L/min即可保证氧供及防止二氧化碳蓄积，另外过大的氧流量可能导致雾化颗粒过小，而当雾化颗粒直径>10 μm使雾气水滴主要沉积于口咽部[5]，更有利于减轻咽喉部不适才是在气管拔管后早期雾化吸入的主要目的[5]；⑤雾化过程中，保持输气管处于平行或低于气道入口位置，防止雾化水滴呛入引起窒息[6]。
综上所述，气管插管全身麻醉后在恢复室即刻经口鼻行雾化吸入，在技术上安全可行，在效果上能显著降低咽喉不适的发生率 ......
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