提高硬膜外穿刺间隙在阑尾切除术中的麻醉效果观察
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[摘要] 目的：观察不同硬膜外穿刺间隙在阑尾切除术中的麻醉效果。方法：回顾分析本院2007年1月~2011年1月在连续硬膜外麻醉下施行的阑尾切除术300例，将其分为两组，一组为高穿刺间隙组180例，一组为对照组120例。结果：高间隙组与对照组比较，两组都能做到切皮时无痛，差异无统计学意义(P>0.05)；高间隙组的肌松满意度例数明显多于对照组(P<0.01)；高间隙组的牵拉反应例数、追加局麻药例数、氟芬合剂用药例数、麻黄碱用药例数均明显少于对照组(P<0.01)。结论：提高硬膜外麻醉的穿刺间隙后，不仅可有效地抑制阑尾切除术牵拉反应，且有良好的肌松作用。这一点对阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎的手术的麻醉非常必要。如果把阑尾切除术的硬膜外穿刺间隙提高到T10~11或T11~12，能够整体提高阑尾切除术的硬膜外麻醉效果，值得推广。
[关键词] 硬膜外麻醉；穿刺间隙；牵拉反应；肌松；阑尾切除术
[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(c)-105-02
腹部手术椎管阻滞的病例，如选择合适的穿刺间隙就能用最少量的局麻药，获得理想的麻醉效果[1-2]。近年来，一些麻醉同仁都在这方面作了有益的探索[3-5]。阑尾切除术是基层医院最常见的手术，其麻醉方式多采用连续硬膜外麻醉。为观察不同硬膜外穿刺间隙在阑尾切除术中的麻醉效果，本文回顾分析本院2007年1月~2011年1月在连续硬膜外麻醉下施行的阑尾切除术300例的麻醉过程，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本文资料采用本院2007年1月~2011年1月在连续硬膜外麻醉下施行的阑尾切除术300例，年龄13~65岁，体重35~80 kg，身高150~180 cm，ASAⅠ~Ⅱ级。根据穿刺间隙的高低分为高间隙组180例，即取T10~11或T11~12穿刺。对照组120例，取T12~L1或L1~2穿刺。
1.2 方法
入室后连续监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(R)及脉搏氧饱和度(SpO2)，硬膜外穿刺成功后先给2%利多卡因3~5 ml试验量，5 min后测麻醉平面，麻醉平面出现后分次追加2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液10~15 ml。术中根据手术情况、麻醉效果、血压变化，酌情硬膜外追加利布合剂、小壶给氟芬合剂、麻黄碱。比较两组患者的麻醉效果，包括切皮时的痛觉，牵拉腹膜及阑尾系膜时的反应，肌松效果，硬膜外追加局麻药的例数，氟芬合剂及麻黄碱的用药例数。
1.3 统计学方法
用χ2检验计算器V1.61检验计算两组观察数据的P值，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
高间隙组与对照组比较，两组都能做到切皮时无痛，差异无统计学意义(P>0.05)；高间隙组的肌松满意度例数明显多于对照组(P<0.01)；高间隙组的牵拉反应例数、追加局麻药例数、氟芬合剂用药例数、麻黄碱用药例数均明显少于对照组(P<0.01)。见表1。
3讨论
从以上两组观察项目比较可以看出，提高硬膜外麻醉的穿刺间隙后，不仅可有效地抑制阑尾切除术的牵拉反应，且有良好的肌松作用。而对照组由于麻醉效果欠满意，不得不硬膜外追加局麻药或较多的使用氟芬合剂强化，且由于局麻药的用量增加导致阻滞平面扩大，血压下降，麻黄碱的用药例数也明显增加。
为了更好地理解硬膜外麻醉与阑尾切除手术的关系[6-7]，有必要简单地回顾一下阑尾切除手术的麻醉史。阑尾切除术是基层医院最常见的手术，其采用的麻醉方式有以下几种：①局部浸润麻醉加哌替啶等药强化。这是基层乡镇级医院在无专职麻醉师的情况不得以而采取的方法。其缺点是显而易见的，一则不能抑制牵拉反应，肌松不良；二则在没有专职麻醉师监控的情况下使用强化药，常因呼吸抑制不能及时处理而导致危险。②腰麻，穿刺间隙通常取L3~4。由于腰麻的麻醉平面受多种因素影响，且在麻醉开始后的20 min麻醉阻滞平面就已固定，故它的麻醉平面较难控制。当麻醉平面低于T10时，不能抑制牵拉反应，肌松不满意，有时甚至切口时就疼痛。麻醉平面过高，则抑制呼吸，因为阻滞范围广，血压下降迅速。故腰麻通常也不作为首选方法。③全麻。快诱导气管插管加静脉复合全麻，效果确实。但对于阑尾切除这样较简单的下腹部手术，无端地承受全麻的风险，不值得。不插管单给氯胺酮，虽既能镇痛又可抑制牵拉反应，但肌松不良，且手术结束后，又增加了苏醒期的管理工作。故目前用氯胺酮分离麻醉行下阑尾切除手术一般只用于小儿。④硬膜外麻醉。这是多年来阑尾切除手术普遍采用的麻醉方法。根据谢柏樟[1]的《实用麻醉技术》及庄心良等[2]的《现代麻醉学》阑尾切除术属下腹部手术，其硬膜外穿刺间隙通常取L1~2或T12~L1，但从上文对照组提供的数据可以看出，采用这两个间隙实施连续硬膜外麻醉行阑尾切除手术，只能做到切皮不痛，在牵拉阑尾，分离阑尾系膜，处理阑尾残端时，有不同程度的牵拉反应。表现为：患者主诉心口窝疼痛，恶心，甚至面色苍白，心率减慢，血压下降。常需用麻黄碱升压。肌松效果更不理想，因腹肌紧张，手术操作困难。为提高麻醉效果，不得以只好增加硬膜外局麻药的用量或静脉强化氟芬合剂。对化脓性阑尾炎或阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎的阑尾切除手术。切除阑尾后，还要彻底干净地冲洗腹腔。冲洗腹腔不仅要有效地抑制牵拉反应，还要有良好的肌松效果。硬膜外麻醉满意不满意，麻醉质量高不高，关键就看是否通过冲洗腹腔这一关。多年的临床麻醉经验告诉笔者，连续硬膜外麻醉穿刺间隙取T12~L1在过冲洗腹腔这一关时，多半会败下阵来。
怎样才能既抑制牵拉反应，又有良好的肌松作用呢？术者和麻醉师从各自的角度分别作过尝试。①术者用局麻药封闭阑尾系膜，对减轻牵拉反应有确实的效果，但无肌松作用。且因近年专业麻醉医师的增多，术者已懒于此举。②早年辅用哌替啶、异丙嗪，所谓杜非合剂，现在辅用氟芬合剂，甚至氯胺酮。也有的硬膜外辅用芬太尼，这些均无肌松作用。腹肌紧张是由于腹膜壁层受刺激引起腹壁肌肉紧张而形成的。腹膜壁层的痛觉神经是由T6~L1脊髓节段发出的周围神经。如果阻滞了腹膜壁层的全部痛觉传入神经，使硬膜外的绝对阻滞平面(针刺无痛)上界达T6，下界在L1以下，就会获得满意的腹部肌松效果。关于这个结论，笔者有两点确实的实践体会：①在采用腰麻作阑尾手术时，笔者意外地发现，当麻醉阻滞平面的上界达T6时，不仅完全抑制了牵拉反应，而且肌松相当满意。但此时麻醉阻滞平面的下界仍在L5以下，即双下肢完全被阻滞。如此广泛的阻滞范围常引起血压的迅速下降，增加了麻醉管理的困难。而且把腰麻的阻滞平面的上界恰好调节在T6，在技术上很难做到。②如果把阑尾手术的硬膜外穿刺间隙提高到T10~11，则其麻醉阻滞平面恰好对应为T6~L2。根据笔者多年的实践经验，即可一举解决阑尾手术时的牵拉反应和肌松两大问题。且整个术中的心率、血压也比较平稳。因为一则抑制了牵拉反应，消除了术中血压下降的一个因素；二则虽然阻滞平面的上界上升了，但其下界也随之上升。阻滞范围并未扩大。所以，阑尾手术时硬膜外穿刺间隙提高后，术中的心率、血压反而较平稳 ......
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