择区颈部淋巴结清扫对cN0期声门上型喉癌的应用价值(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
以2005年1月～2007年12月入本院治疗的cN0期声门上型喉癌患者为研究对象。cN0期判断标准为颈部触诊未扪及肿大淋巴结或淋巴结活动、质软、直径<1.5 cm，并且影像学检查(B超或CT)未见肿大淋巴结或淋巴结最大直径<1 cm，长短径之比>2:1，且无淋巴结转移的液化、坏死、钙化等影像学特征。共入选患者103例，其中，男85例，女18例；年龄42～75岁，平均(58.6±6.8)岁。所有患者均为鳞癌，其中高分化鳞癌61例，中分化鳞癌31例，低分化鳞癌11例。根据UICC 2002年分期标准：T1期36例，T2期43例，T3期18例，T4期6例；Ⅰ期38例，Ⅱ期45例，Ⅲ期17例，Ⅳ期3例。治疗均采用手术治疗，术前均未接受放化疗；手术方式全喉切除术21例，部分喉切除术82例。
1.2 随机分组
按照入院顺序随机分为择区颈淋巴结清扫术组和不予清扫组两组。其中择区颈淋巴结清扫术组患者52例，男43例，女9例；年龄(59.1±6.9)岁；高分化鳞癌29例，中分化鳞癌17例，低分化鳞癌6例；Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例；全喉切除术13例，部分喉切除术39例。淋巴结不清扫组患者51例，男42例，女9例；年龄(58.2±6.4)岁；高分化鳞癌32例，中分化鳞癌14例，低分化鳞癌5例；Ⅰ期18例，Ⅱ期25例，Ⅲ期7例，Ⅳ期1例；全喉切除术8例，部分喉切除术43例。两组患者在性别、年龄、肿瘤分化程度、肿瘤分期等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 治疗方式
择区颈淋巴结清扫术组患者采用改良性颈清扫术，保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌。47例行单侧颈清扫术，5例肿瘤居于或越过中线侵及对侧者行双侧颈清扫术。清扫范围为颈静脉链淋巴结(Ⅱ～Ⅳ区)。将清扫的淋巴结分别作记录，10%的甲醛固定后送病检。淋巴结不清扫组仅行全喉切除术或部分喉切除术。对于肿瘤分期Ⅲ期和Ⅳ期30例患者，术后3～4周后行颈部选择性放疗，放疗剂量为50～70 Gy。
1.4 术后随访
所有患者均进行系统的术后随访。随访方式为门诊复查，并结合电话随访的方式进行。随访期至少3年。以失访、死于其他疾病作为有截尾的数据。
1.5 统计学方法
率的比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier曲线描述，采用累计生存率法计算1、2年及3年的生存率，组间比较采用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。统计软件为SPSS 15.0。
2 结果
2.1 淋巴结清扫情况
52例患者采取择区颈淋巴结清扫术，共清扫淋巴结1 126枚，平均21.7枚，最少14枚，最多49枚。共有14例患者检出颈淋巴结转移，转移率为26.9%(14/52)。14例实际有颈淋巴结转移患者共检出转移的淋巴结152枚，平均10.9枚。152枚转移淋巴结中分布在颈Ⅱ区91枚(59.9%)，Ⅲ区42枚(27.6%)，Ⅳ区19枚(12.5%)。cN0患者各分期实际颈淋巴结转移率比较见表1。
2.2 随访情况
103例患者3年内共失访9例，随访率为91.3%。94例资料完全的患者3年随访期内共有10例复发。复发实际为第1～12个月内7例(70.00%)，第13～24个月内复发2例(20.00%)，另1例在第29个月出现复发。10例复发的患者均给予颈部选择性放疗。而择区清扫组患者3年内复发率为4.2%，不予清扫组复发率为17.4%。见表2。不予清扫术后3年内复发的OR值是择区清扫组的4.8倍。而3年内共有18例患者死亡，无死于其他疾病的患者，其中择区清扫组死亡6例，不予清扫组死亡12例。择区清扫组1、2年及3年的生存率分别为95.1%、91.4%和89.2%，而不予清扫组1、2年及3年的生存率分别为93.9%、86.2%和77.5%。生存曲线详见图1。Log-rank检验显示两组生存率差异有统计学意义(χ2=3.316，P=0.014)。
3 讨论
根治性颈淋巴结清扫术切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等，连同这一解剖范围内的淋巴结，即Ⅰ～Ⅵ区淋巴结全部切除[3]。而对于阴性转移的cN0喉癌，根治性颈淋巴结清扫术一般不做。Mukherji SK等[4]发现喉癌大部分转移到Ⅱ、Ⅲ区淋巴结，并且只有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ区阳性才有Ⅰ、Ⅴ区阳性。贾深汕等[5]发现cN0喉癌90%转移在Ⅱ、Ⅲ区，Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ区均无阳性淋巴结。喉癌颈部淋巴结的转移规律是择区清扫术的理论基础。大部分学者主张采用择区清扫术[6-7]。而cN0颈部淋巴结实际转移率在30%左右[5]，采取积极的淋巴结清扫术必然会有大部分患者进行了无谓的手术扩大。最近的一项系统评价[8]却显示对cN0期喉癌，颈部淋巴结清扫并不比观察和放疗更能有效地提高术后的生存率。因此是否采用淋巴清扫术仍有争议。
本组数据显示cN0期患者实际颈淋巴结转移率为26.9%，比一般报道的30%的数据稍低。可能是因为本组采用的是择区颈淋巴结清扫术，只清扫颈静脉链Ⅱ~Ⅳ区的淋巴结。因此发生在其他区域转移的淋巴结就可能造成漏检。当然，在发现转移淋巴结中，颈Ⅱ、Ⅲ区最为多见，这和以往的报道一致[7]。本组同时还分析了临床分期和cN0患者实际颈淋巴结转移率的关系，结果发现随着临床分期的提高，实际颈淋巴结转移率增高。并且本组发现对于Ⅳ期的2例患者，实际颈淋巴结转移率为100.0%。这提示，对于TNM分期较晚的喉癌患者，更应该采取积极的治疗措施。即使淋巴结分期为cN0期，也应该采取积极的淋巴结清扫。
本组的随访研究显示择区清扫组患者3年内复发率为4.2%，不予清扫组复发率为17.4%。不予清扫术后3年内复发的OR值是择区清扫组的4.8倍。伊海金等[8]研究表明影响喉癌术后复发的因素复杂多样：喉癌T分期高、有颈部淋巴结转移、病理分化程度差以及分子切缘阳性者术后容易复发。本组经过随机分组，择区颈淋巴结清扫术组和不予清扫组两组患者在喉癌T分期高、有颈部淋巴结转移、病理分化程度差等方面均无差异。并且本组入选的患者均未发现切缘阳性。因此，择区清扫组患者较不予清扫组有更低的喉癌复发率。从术后生存率看，择区清扫组患者术后生存也好于不予清扫组患者。当然，这也提示：可能术后复发也是决定术后生存的一个主要因素。
总之，本研究证实：cN0期声门上型喉癌存在一定的隐匿淋巴结转移发生率，采取择区颈淋巴结清扫术既能较大程度的存留颈部的解剖结构，而较不予淋巴结清扫者又具有明显的改善术后生存的治疗优势。当然，由于本研究样本例数较少，具体结论还有待有严格设计的大样本多中心随机对照试验证实。
[参考文献]
[1]Ahmedin JD,Freddie Bray,Melissa MC,et al. Global Cancer Statistics [J]. CA Cancer J Clin,2011,61:1-22.
[2]贾深汕,何红江,项丞,等.喉癌T2-4临床N0颈淋巴结转移的临床病理研究[J] ......
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