北京某农村地区709例高血压患者社区护理干预效果分析
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[摘要] 目的：探讨农村地区社区护理干预对高血压患者的管理效果。方法：对纳入规范化管理的怀柔区桥梓镇24个行政村709例高血压患者，经过2年的社区护理干预，分析比较干预前后高血压患者的依从性、高血压防治知识知晓率、治疗率和控制率情况。结果：社区护理干预后高血压患者在遵医服药、监测血压、改变不良生活方式诸方面的依从性均较干预前有明显提高，差异有显著的统计学意义(P均<0.01)；高血压防治知识知晓率、治疗率、控制率分别由干预前的72.92%(517/709)、63.61%(451/709)、44.57%(316/709)上升到干预后的95.06%(674/709)、84.77%(601/709)、77.43%(549/709)。结论：农村地区社区护理干预对高血压患者的血压达标有着重要的促进作用。
[关键词] 农村；高血压；护理干预；社区护理
[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)08(b)-118-02
我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率[1]，此三率的提高有赖于患者依从性的提高，社区护理干预是提高患者依从性的重要措施。通过2年对本地区709例高血压患者的社区护理干预，取得了良好效果，现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料
收集2009年1月~2010年12月在桥梓社区服务中心建立健康档案并自愿参加高血压规范管理的患者709例，其中，男297例(41.9%)，女412例(58.1%)，平均年龄为(57.02±10.31)岁，平均病史为(13.75±7.47)年。709例患者均为桥梓镇常住农村居民，均经二级以上医院检查除外继发性高血压，确诊为原发性高血压。
1.2 方法
1.2.1建立健康档案纳入规范化管理
709例高血压患者，均在自愿协作的情况下签订规范化管理知情同意书，每年一次管理表的填写和免费体检，内容包括基本情况、高血压并发症情况、药物治疗情况、生活行为方式、高血压相关知识、态度和行为调查、健康状况调查、体格及实验室检查等。由责任医师按照北京市卫生局编写的《常见慢性病社区综合防治管理手册-高血压管理分册》标准[2]做出血压控制情况评估、危险度分层、确定管理级别、制定出干预计划。由社区护士按分级随访管理，实施社区护理干预，及时填写随访表，建立纸质及电子版健康档案。
1.2.2 社区护理干预的内容
1.2.2.1健康教育和健康促进针对辖区患者对高血压的认知程度，选择不同目标人群，制定相应的健康教育策略，确定相应的健教内容，提供相应的行为指导。对辖区每个行政村每季度进行一次健康教育大课堂，每月一次健康促进活动。将健康教育纳入护理日常工作当中，利用讲座、广播、出板报、放录像、张贴和发放宣传材料等方式宣传高血压防治知识。与患者建立良好的关系，深入浅出耐心地向患者解释改变不良生活方式的重要性，让患者了解自己的病情，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。
1.2.2.2不良生活方式干预针对患者存在的具体问题，按照个体化原则，一对一指导患者改变不良生活方式。与患者沟通协商，取得患者信任配合，制定出具体的、切实可行的近期和远期目标及措施，定期督导落实情况。
1.2.2.3心理干预大多数高血压患者有紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲伤、易激动等负性心理。针对这些负性心理用倾听、关怀、启发、鼓励、解释、说服等方式进行干预，鼓励患者保持乐观向上的生活态度，积极参加各种社会活动，多与亲友沟通，建立和谐的人际关系。
1.2.2.4药物干预指导患者遵医嘱长期、规律服药，避免随意增加或减少药物的剂量和种类，避免血压平稳后不服药现象。向患者和家属说明正在服用降压药物的副作用和不良反应，出现不良反应及时与社区护士和责任医生联系或及时就诊。
1.2.2.5随访、随诊和转诊对低危、中危、高危和超高危患者分别进行一、二、三级管理。血压达标者常规分别每3个月、2个月、1个月各随访1次；血压未达标者分别每 3周、2周、1周各随访1次。对定期到社区就诊的患者采用门诊随访；对行动不便及因各种原因不能到门诊就诊的患者采用上门随访或电话随访；对于距离医疗机构较远，不便定期就医的村庄采用群体随访的形式。将血压动态变化情况、健康行为改变情况、药物治疗情况及相关检查结果及时、准确填入高血压患者分级管理随访表[2]。在随访管理过程中，根据患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善或加重、并发疾病的变化等情况，及时向本团队责任医师汇报，适时调整随访管理级别，预约联系患者随诊时间或及时转诊。
1.2.2.6网络信息管理充分利用网络信息管理平台，将患者的基本信息，病史、症状、体征、历次辅助检查结果、既往用药、阶段评价、下一步药物调整方案及非药物干预计划等信息输入计算机信息管理系统。
1.3 评价指标解释
依从性： 1976年Scakett等定义依从性为“患者的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指引的意见相一致的程序[3]。”
规范管理：1年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达70﹪以上的高血压患者[1]。
防治知识知晓率：被调查者高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100%[2]。
高血压治疗率：1年遵医嘱坚持服用降压药≥9个月的人数/规范管理的高血压人数×100%[1]。
血压控制率：指血压达标人数(同一患者在1年内不同时段测量的血压值70﹪以上控制在140/90mmHg以下的人数)/规范管理的高血压人数×100%[1]。
1.4 统计学处理
用Epidata 3.0软件建立数据库，运用SPSS 17.0统计分析软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1社区护理干预前后高血压患者依从性比较
经过2年社区护理干预，709例规范化管理的高血压患者在遵医服药、监测血压、改变不良生活方式诸方面的依从性均较干预前有明显提高，差异有显著统计学意义(P均<0.01)，见表1。
2.2 干预前后高血压防治效果比较
高血压防治知识知晓率、治疗率和控制率干预后均较干预前有明显提高，差异有显著统计学意义(P均<0.01)，见表2。
3 讨论
本调查干预前高血压患者的依从性及“三率”均已较高，是由于患者均已参加了2008年规范化管理的结果。又经过2年的社区护理干预，709例规范化管理的高血压患者的依从性、高血压防治知识知晓率、治疗率和控制率均较干预前有明显提高，差异有显著的统计学意义(P均<0.01)。与刘继红等[4]和王琼力等[5]的研究结果相似。
基层是高血压防治的主战场，基层医护人员是高血压防治的主力军[1]。社区护理干预在高血压规范化管理中承担着健康教育、血压监测、随访管理、指导正确用药、指导健康生活方式等方面的工作。有针对性的社区护理干预，是防治高血压有效、经济、方便、可行的措施，对高血压患者的血压达标起着不可或缺的促进作用 ......
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