新生儿胃肠外营养45例临床运用及分析
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[摘要] 目的：分析胃肠外营养在新生儿中的临床应用及其合并症的探讨。方法：对2006年7月～2010年10月本院新生儿病房的45例接受胃肠外营养的新生儿进行临床观察分析。结果：45例运用静脉营养(PN)的患儿35例体重不同程度增加，5例体重不变，3例体重减轻，1例死于原发病，1例死于PN并发症。结论：严格掌握胃肠外营养的适应证和禁忌证，严密监测，早期发现合并症并及时治疗，全静脉营养(TPN)和部分静脉营养(PPN)仍是重症患儿的重要抢救措施之一。
[关键词] 新生儿；早产儿；胃肠外营养；合并症
[中图分类号] R723 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)11(c)-180-02
新生儿肠外营养是指当新生儿不能耐受胃肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体蛋白、碳水化合物、脂肪﹑矿物质和维生素等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式，为全静脉营养﹙TPN﹚和部分静脉营养﹙PPN﹚。TPN时未能建立胃肠营养，所有营养物质均从静脉输入，PPN时部分经口喂养，不足部分从静脉输入[1]。新生儿胃肠外营养是危重病儿的救命措施之一，现将45例接受胃肠营养的病例资料报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文研究对象为本院2006年7月～2010年10月新生儿病房的45例患儿，其中，男25例，女20例，早产儿35例，占77.77%，先天消化道畸形1例，体重最小者1 050 g，胎龄最小者30周，其中双胎3例。
1.2 方法
全部危重儿均采用TPN，病情好转后改为部分胃肠道外营养﹙PPN﹚，营养液采用周围静脉途径输入。TPN开始日龄为2～7 d。持续时间为3～14 d，具体方法如下：
1.2.1 液体供给量
见表1[1]。
热卡分配为：碳水化合物占50%，脂肪占35%，氨基酸占15%，当口服热卡为85 kcal/(kg·d)时可停止静脉营养。
1.2.2.1 葡萄糖 <1 000 g早产儿从6～8 mg/(kg·min)开始，1 000～1 500 g从6 mg/(kg·min)开始，足月儿从6～8 mg/(kg·min)开始，并监测血糖，血糖>8 mmo/L常伴有糖尿，并减速至6 mg/(kg·min)，仍有糖尿则应持续静滴胰岛素。
1.2.2.2 蛋白质 从0.5 g/(kg·d)，每日递增0.5 g/kg，递增至2.5～3.0(g/kg·d)，从生后24 h开始使用，值得注意的是氨基酸浓度外周静脉不超过2%，中心静脉不超过3%，且应选择儿科专用氨基酸营养液。此外，早产儿生后1周内常出现动脉导管开放，在保证早期给予氨基酸的同时，还应注意调控液体量。有研究表明，早期蛋白质供给不足可能对早产儿远期神经发育产生不良影响，如导致认知障碍，学习困难、中枢或感觉性神经障碍等[2]。
1.2.2.3 脂肪乳 建议使用脂肪乳中长链混合型脂肪乳，早产儿对脂肪乳的耐受能力比足月儿差，从0.5 g/(kg·d)开始，每日递增0.5～1.0 g/(kg·d)，最大量达3 g/(kg·d)，生后24 h开始使用，20～24 h均匀输入。
1.2.3 电解质、微量元素及维生素
见表3。
维生素D每日需400 IU，维生素E每日需7 IU，维生素A每日需300～500 μg， 维生素B2每日需0.4～0.6 mg，维生素B6每日需0.1～1.0 mg，维生素C每日需80 mg，泛酸每日需2～5 mg，维生素B12每日需0.3～0.6 mg，叶酸每日需20～80 μg。微量元素每日需要量：锌100～250 μg/kg，铜20～30 μg/kg，碘1.0～1.5 μg/kg，锰2～3 μg/kg等。各种电解质，维生素及微量元素按生理需要配制于静脉营养液中。
2 结果
45例患儿静脉营养时间为1～14 d，35例体重有不同程度增加，平均每天至少增加2.5 g，最多增加30 g。5例体重不变，3例体重减轻，死亡2例，其中1例死于原发病，1例死于PN并发症，双胎1例死亡。
3 讨论
3.1 新生儿静脉营养的适应证及禁忌证
3.1.1适应证
新生儿严重疾病或手术后胃肠需要休息以治疗原发病；极低体重儿不能耐受胃肠道喂养者。
3.1.2 禁忌证
严重败血症，NEC病情稳定后用，代谢性酸中毒未纠正，循环衰竭，肝肾功能不全，血胆红素170～200 μmol/L以上，BUN在12.9 mmol/L以上者， 严重缺氧，不具备监护设备及微量血生化监测技术者。
3.2 新生儿静脉营养的方法
新生儿每生长1 g新组织需热卡3～5 kcal，其途径，①周围静脉，优点：操作简单，安全，全身继发感染少。缺点：难以提供足够热卡，静脉炎发生率高，液体渗漏后易局部坏死。②中心静脉，对时间大于1周或使用高渗液时一般用颈内外静脉，股静脉等。优点：可输高渗液，提供较多热卡和液体，长期滞留不致静脉炎。缺点：操作难，易引起败血症，血管栓塞等并发症。
3.3 监护
测量身长，体重，头围，皮下脂肪等来评估生长发育状况。开始阶段每6～12小时测血糖，血气分析，每天测电解质，尿素氮，达到全量后，代谢稳定后每周查1～2次即可，肝功能，血脂，微量元素应每周1次检测，必要时做凝血及感染的检查。
3.4 合并症
3.4.1 技术性
局部和全身性感染，主要见于中央静脉导管，如严格无菌操作，采用周围静脉可减少此类感染，另外机械性损伤如血栓栓塞、气胸等。
3.4.2 代谢性
①脂肪代谢：高脂血症、血小板功能异常(如出血)，长期可引起肺血管栓塞、低氧血症，严重感染如败血症应慎用。②糖代谢：高血糖、酮症酸中毒、脱水、低血糖。③蛋白代谢：高氨血症、酸中毒、氮质血症、肝功能损害等。④胃肠外营养相关性胆汁淤积症﹙PNAC﹚：PNAC成为国内外早产儿胃肠外营养的一个严重并发症已得到共识，定期查肝功能[3]。⑤其他：长期用TPN可发生严重的佝偻病，骨折及微量元素缺乏等。
长期TPN可致胃、小肠、胰腺生长差和使萎缩的近端小肠黏膜双糖酶活性降低。肠道喂养可刺激胃酸分泌，增高血胃泌素和胃动素水平，改善肠道动力学 ......
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