改良肋间神经冷冻技术在传统开胸手术后恢复中的应用(2)
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1.2 方法
两组患者均选择气管插管全麻，B组50例患者在气管插管前行硬膜外穿刺置管；A组50例患者关胸前杭州K001AND公司JT-型冷冻治疗，在关胸前对切口所在肋间及上、下各一个肋间神经进行冷冻治疗，冷冻探头温度为-55～-75℃，冷冻气源采用液态N2，采用单次冷冻法，冷冻时间持续80 s，冷冻治疗结束后常规予关胸。B组50例患者手术结束时于硬膜外给予首剂吗啡2 mg加氟哌利多1 mg的混合液，并稀释成10 ml，给予首剂后接镇痛泵，采用吗啡6 mg加氟哌利多3 mg的混合液稀释至60 ml，以1 ml/h的速度连续硬膜外镇痛，追加量为2 ml，锁定时间为30 min。患者清醒后，拔除气管插管后分别在2、4、12、24、48 h时记录VAS评分，镇静程度评分，恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制等的发生情况。
1.3 疼痛评估
疼痛程度的评估在患者完全清醒，能正确回答问题以后，未给予任何镇静、镇痛剂的情况下开始评定的，疼痛方案采用视觉摸拟评分法(visuel analogue scale，VAS)0~2分为无痛，2~4分为轻度疼痛，4~8为中度疼痛，8~10分为剧烈疼痛。0~4分为镇痛有效，4~8分为止痛无效，其中2、4、8分分别为无痛，轻度疼痛，中度疼痛。
1.4 统计学处理
所有数据采用均数±标准差(x±s)和率(%)表示，应用SPSS 10.0统计分析软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，并以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者年龄、性别、结果等一般资料差异无统计学意义。A组患者在术后2、4、12、24、48 h VAS评分均低于B组，二者差异有统计学意义，A组手术后止痛效果好于B组，见表2。
3讨论
传统开胸手术常选用后外侧切口，该切口手术创伤大，常见与术后疼痛有关的切口并发症。开胸切口很易引起术后疼痛，主要是由于切口牵开器直接压迫肋间神经或造成肋骨骨折。分离背阔肌和前锯肌也会造成术后疼痛及肌肉功能障碍[1]。而切口疼痛明显影响呼吸、咳嗽功能，导致痰液堵塞，明显增加术后肺不张、肺部感染等并发症，不利于开胸手术后患者恢复，尤其后外侧开胸手术切口创伤大，术后疼痛剧烈，特别是咳痰拍背时，伤口疼痛更为剧烈，为了促进传统开胸手术后患者的恢复，重点在于减轻患者术后伤口疼痛，故予伤口有效镇痛并防止镇痛的副作用能有效避免术后系统并发症的发生，目前几种镇痛方法用于开胸术后切口疼痛的预防：术后肌注或静脉用镇痛剂、肋间神经阻滞、镇痛泵，肋间神经冷冻等。但用镇痛剂持续时间短、效果欠佳，有嗜睡、呼吸抑制的副作用，影响患者术后恢复，长时间使用易成瘾；肋间神经阻滞止痛持续时间也不长，效果也不佳；镇痛泵麻醉平面难控制，若合并使用低浓度局麻药，由于麻醉平面高，可能抑制呼吸和循环功能，并有引起硬膜外腔感染的并发症。因此现今临床上多采用肋间神经冷冻治疗和硬膜外自控镇痛两种开胸手术后镇痛方法。二者也各有优缺点，目前临床上争议广泛。
1916年Treilendbery发现冷冻能阻断神经传导[2]。首先在1974年使用冷冻肋间神经治疗开胸术后疼痛的是Lvelson[3]。1976年Lloyd把此项技术命名为冷冻止痛术，并强调了这个过程的安全性及可通性，并且术后没有神经瘤及神经痛的发生[3]。1986年英国的Maiwead Mo等[4]采用自制改进的冷冻探头行术中冷冻肋间神经治疗开胸手术后的伤口疼痛，总止痛有效率达到93%，其中完全无痛达83%，取得非常满意的效果。赵凤端等[5]进行了动物实验和临床研究，发现冷冻后的肋间神经，在手术当天即可引起肋间神经轴索髓鞘的断裂从而达到止痛，1个月后修复，3~6个月肋间神经完全恢复正常，总有效率为94%。因此，冷冻是阻断神经传导的温和方法，过程可逆，能有效预防开胸后切口疼痛。
传统的肋间神经冷冻是冷冻切口肋间及上下各一个肋间，国内宋煜宏等[6]对传统肋间神经冷冻法进行改进取得了良好的止痛效果，但对改良式肋间神经冷冻的评价较少，笔者采用改良式肋间神经冷冻方法与传统硬膜外自控镇痛比较，发现改良式肋间神经冷冻止痛法镇痛可靠，有效率高，副作用少，有明显的优势，可广泛应用到传统开胸手术中，以便明显减轻患者术后疼痛，减少因疼痛引起的并发症，促进患者术后尽早的恢复。
[参考文献]
[1] Ramirez Marroquin S, Rojas Pacheco AM, Herrera Alarcon V, et al. Submammary skin incision for longitudinal medial sternotomy[J].Arch Inst Cardiol Mex,1996,66(5):434-440.
[2] Evans PJ.Cryoandyesin .The appliecction of low temperatures to neves to produce anaerthesia or analgesia[J] ......
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