孕龄对未足月胎膜早破围生儿及分娩方式的影响(2)
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1.4研究方法
将86例妊娠未足月胎膜早破按孕周分为两组：A组32例，发病孕龄28～34+6周；B组54例，发病孕龄35～36+6周。观察孕周对胎儿预后及分娩方式的影响。
1.5统计学方法
采用SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验和Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组围生儿比较
86例中有3例双胎妊娠，孕龄均为28～34+6周，共有围生儿89例。两组围生儿胎儿窘迫率分别为45.7%、31.5%，新生儿窒息率分别为51.4%、35.2%，肺部并发症及感染率分别为57.1%、31.5%，围生儿死亡率分别为22.9%、5.6%。差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 分娩方式
两组的分娩方式比较，阴道分娩和剖宫产比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
3讨论
PPROM是妊娠期严重的并发症。胎膜早破的病因不十分明确，考虑有以下几方面：①感染。近年来认为感染和胎膜早破互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。胎膜早破亦可引起及加重宫腔感染。②宫腔内压力异常。包括宫腔内压力不均、宫腔内压力过大。宫腔内压力不均常由于头盆不称和胎位异常引起；宫腔内压力过大常由于双胎妊娠、羊水过多、剧烈咳嗽和便秘等。③子宫颈功能不全。主要表现在内口松弛和峡部缺欠。④胎膜发育不良。原因很多，包括胎膜本身因素、孕早期维生素缺乏、微量元素缺乏和孕妇吸烟等因素。⑤创伤和机械性刺激。包括医源性和非医源性两类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交；医源性的包括多次羊膜腔穿刺，多次阴道检查和剥膜引产等[3]。PPROM对母体的最常见的影响是感染(包括产前、产时和产褥感染)引起盆腔炎、宫腔积脓、腹膜炎、败血症、感染性休克等，另外还可以引起胎盘早剥、产后出血导致子宫切除，甚至导致产妇死亡[4]。还可引起早产，据文献报道30%~40%的早产是由于胎膜早破引起的，使围生儿发病率、病死率增加[5-7]。因此要重视产妇孕前保健，早期发现孕前及孕早期的下生殖道感染，及时治疗；及时发现孕妇存在的导致胎膜早破高危因素，采取有效的预防及干预措施，从而降低胎膜早破发生的风险[8]。
未足月孕妇发生胎膜早破采取的措施有：①予抗生素控制感染。②予糖皮质激素促进胎肺成熟。③把握住恰当的时机选择正确的分娩方式，最大限度降低母婴的并发症。PPROM并发早产时，由于孕未足月胎儿体型较小，头盆不称的发生概率小，孕周越小，经阴道分娩可能性越大。但胎儿器官发育随着孕周越大而逐渐成熟，孕周愈小早产儿宫内窘迫发生率愈高。经评估不能较快经阴道分娩且发生宫内窘迫的胎儿，应采取剖宫产及时结束产程。不能因为孕龄小、胎儿体型小，而盲目试行阴道分娩，人为的延长产程造成新生儿并发症发生率增加。本组资料比较了孕28～34+6周和孕35～36+6周的剖宫产率，孕28～34+6周剖宫产率为43.8%，孕35～36+6周的剖宫产率为51.9%，结果两组剖宫产率差异无统计学意义(P>0.05)。提示PPROM并发早产，孕周对分娩方式影响不大，不因胎儿体型小而降低剖宫产率，也不因胎儿发育不完善而增加剖宫产率。妊娠未足月胎膜早破母婴的并发症和孕周密切相关。本组资料表明，孕28～34+6周围生儿的胎儿窘迫率、新生儿窒息率、肺部并发症及感染率、围生儿死亡率分别为45.7%、51.4%、57.1%、22.9%。孕龄35～36+6周围生儿的胎儿窘迫率、新生儿窒息率、肺部并发症及感染率、围生儿死亡率分别为31.5%、35.2%、31.5%、5.6%。孕28～34+6周的新生儿窒息、肺炎、呼吸窘迫综合征(RDS)的发生率明显高于孕35～36+6周，差异有统计学意义(P<0.05)。抑制宫缩延迟分娩，促胎肺成熟可降低新生儿的并发症和死亡率。孕龄在35周内如能延长产程达48 h，糖皮质激素促胎肺成熟作用可达到最大，最大限度内降低围生儿的并发症及死亡率。延长产程和使用糖皮质激素虽可降低胎膜早破的围生儿RDS及病死率,但会增加母婴的感染机会。临床要严格把握糖皮质激素的适应证。RDS是妊娠未足月胎膜早破围生儿的主要死亡原因，尽量待胎肺成熟后分娩是临床上保胎治疗的主要目的。如无明确感染证据，则尽量保胎治疗到35周。
在处理PPROM时要注意两方面问题，一方面如延迟分娩将使宫内感染机会增加，增加了围生儿并发症的发生机会；另一方面如较早终止妊娠，会因RDS及胎肺未成熟增加新生儿并发症，使围生儿风险增加。积极做好围生期保健及宣传工作，及时治疗PPROM的诱因；发生PPROM时选择好是期待治疗，还是终止妊娠；积极采取合理治疗方案促胎肺成熟；积极处理并发症；终止妊娠时把握好剖宫产指征，选择恰当的分娩方式。
[参考文献]
[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:137.
[2] 靳瑾,张燕,王志坚,等.胎膜早破伴新生儿感染的高危因素分析及临床意义[J].南方医科大学学报,2011,268(3):271.
[3] 李玮,漆洪波.未足月胎膜早破的研究进展[J].中华围产医学杂志,2009,8(1):57-59.
[4] Chemow D, RuehliMS, Huang E. Prophy lactic use of antibioticsfor nonlaboring patients under cesarean delivery with intactmembranes: arecta-analysis [J] ......
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