呼气末正压通气在抢救AMI并重度急性左心功能衰竭和呼吸衰竭的应用(2)
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经PEEP治疗后，15例(83.33%)病情迅速好转，其中13例(72.22%)患者于PEEP治疗2 h后病情好转，由烦躁转为安静，呼吸困难明显改善，发绀消失，心率、呼吸频率减慢，肺部啰音减少，动脉血氧分压和氧饱和度均明显提高，其余2例患者在通气治疗6 h后病情好转。1例在入院抢救1 h后死亡，2例在左心衰竭好转后，因并发多器官功能衰竭而死亡。
2.2 PEEP治疗前后各种监测指标的变化
见表1。
2.3不良反应
①血压下降，本组5例上呼吸机后血压下降，经适当调整PEEP，补液，多巴胺或多巴酚丁胺强心升压，血压均可回升。②肺炎，本组有3例并发呼吸机相关性肺炎，经加强抗感染后肺炎均得到控制。
3讨论
常规的抗心衰治疗往往采用利尿、强心、血管扩张药，而药物发挥作用需要一定的时间，尤其在循环不良的情况下，需要的时间更长[1]，因而常规手段治疗重症急性左心衰患者预后较差，病死率高[2]。AMI并发急性左心衰竭起病急，往往因心肌收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿，从而造成弥散障碍以及通气血流比例失调，致严重低氧血症和呼吸窘迫，此外缺氧导致酸中毒，酸中毒又抑制心肌收缩，进一步加重心力衰竭。同时因肺水肿导致肺顺应性降低，呼吸做功增加，加重心脏负荷，加之患者疼痛、呼吸窘迫致躁动不安，大大增加氧耗量，加重缺氧，进一步加重心力衰竭，造成恶性循环。而机械通气能迅速缓解其呼吸困难症状，纠正低氧血症，改善心力衰竭，抢救了很多患者的生命。目前机械通气常用无创正压通气和呼气末正压通气两种方式，无创正压通气常为多数医师采用抢救方式，然而，无创正压通气不少患者易出现呼吸困难加重和严重腹胀，造成治疗失败，本组有8例经无创正压通气治疗失败后，行经口气管插管呼气末正压通气治疗，10例严重心衰，极度烦躁、有濒死迹象，直接经口气管插管呼气末正压通气治疗。PEEP作用机制：①增加肺泡内压，增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善通气/血流比值，减少肺泡动脉血氧分压差；②增加肺顺应性，减少呼吸功；③改善血管内外体液的分布[3]。本组18例AMI并重度急性左心衰竭和呼吸衰竭患者，经常规抗心衰治疗或经无创正压通气治疗失败时，给予气管插管PEEP通气支持治疗，72.22%患者于PEEP治疗2 h后病情好转，烦躁、呼吸困难、口唇发绀等症状迅速改善，心率、呼吸频率减慢，肺部啰音迅速减少，治疗前和治疗后的RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2等指标均明显改善，各参数经统计学比较，差异有统计学意义(P<0.05)。本结果说明PEEP通气支持治疗是抢救AMI并重度急性左心衰竭和呼吸衰竭患者的一个有效方法之一。
本组患者入院抢救时常规静脉推注吗啡3～10 mg，个别患者按吗啡24 h用量=0.5 mg×患者的体重(kg)，持续静脉推注维持48 h，所有患者均无躁动，可接受经口气管插管呼吸末正压通气治疗，且吗啡可改善冠脉循环，具有镇静止痛，扩张动静脉以降低心脏前后负荷和心肌耗氧，发挥心肌保护效应[4-5]，建议常规使用。
本组患者不良反应少，只有3例出现呼吸机相关性肺炎，但经积极抗感染和抗心衰治疗，感染均能得到控制。PEEP有增加胸内压，减少回心血量及心排血量，引起血压下降，此外由于胸内压的增加，还会加重冠脉的缺血，引起心肌梗死面积的扩大[6]，因此，应选择好最佳PEEP水平，本组有5例上呼吸机后血压下降，笔者的经验是从小PEEP开始，初始为4 cm H2O，小幅缓慢上调PEEP，每次增加1～2 cm H2O，最佳PEEP水平选择应在循环功能或状态能够负担的前提下，使FiO2<60%，PaO2>60mmHg的PEEP值[7]，本组通过选择最佳PEEP水平并及时补充血容量，适当应用升压药，血压均可稳定回升。此外，本组无一例并发人们常常担心的气压伤。
总之，在抢救AMI并急性左心衰竭时，根据患者病情选择合适的机械通气方式，在出现重度急性左心衰竭和呼吸衰竭时，笔者建议在常规综合治疗心衰的基础上，配合吗啡的应用，尽快给予PEEP通气支持治疗，迅速纠正缺氧和改善心衰，阻断病情发展及并发多器官功能衰竭；此外，合理调整呼吸机参数，减少PEEP通气的并发症。达到既有效又相对安全，成为抢救AMI并重度急性左心衰竭和呼吸衰竭的一个重要手段之一。
[参考文献]
[1] 倪卫兵,孙华,陶志强,等.iPAP呼吸机治疗充血性心力衰竭的治疗观察[J].心血管康复医学杂志,2008,17(6):567-569.
[2] Nieminen MS,Bohm M,Cowie MR,et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure:the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology[J] ......
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