胫骨髁间棘撕脱骨折患者关节镜下带线锚钉治疗的临床研究(2)
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1.3 术后处理
术后行患肢大腿中段以下弹力绷带适度加压包扎，抬高患肢，结合患膝冰敷48 h，以达到止血、消肿和减轻疼痛的目的。术后3 d开始坐于床边，小腿自然下垂，行股四头肌等长收缩及小腿的踝泵练习。术后1周开始被动将屈膝角度逐渐增加到120°，床上伸屈膝及进行直腿抬高练习。术后2周开始佩带限制膝关节活动于0°～30°的支具平地扶拐非负重行走。5～12周逐渐负重，直至完全负重平地行走。12～20周非限制支具保护下，可逐渐进行快走，爬楼，蹲起等直至拍片复查骨折愈合良好后，去支具保护，完全恢复正常运动。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 15.0统计软件包进行分析，计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
本组27例患者手术时间20～50 min，平均(35.6±13.4) min。所有切口均Ⅰ期愈合，无并发症发生。27例获随访，随访时间5～27个月，平均16.7个月。X片检查，所有撕脱骨块复位平整，无上翘，骨折均愈合，愈合时间3～4个月。膝关节伸屈角度正常，Lachman和轴移试验无异常，关节稳定。术后参照Lysholm评分，得分95～100分，平均(97.3±5.2)分，与术前Lysholm评分(54.1±2.8)分比较差异有统计学意义(t=10.285，P=0.000)。IKDC2000主观膝关节评分(92.5±5.2)分，与术前比较差异有统计学意义(t=17.648，P=0.000)，随访期内未发现感染、下肢血栓、骨筋膜室综合征、创伤性膝关节炎、伸膝痛、伸膝受限等。
3 讨论
胫骨髁间棘是ACL的附着区，膝关节受到外力时由于ACL的牵拉，易发生撕脱骨折。关节镜下内固定目前已经成为治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的一种常用方法。
关节镜下胫骨髁间棘撕脱骨折的固定物，现多采用可吸收或不可吸收螺钉[3]、钢丝[1,4]及各种缝线[5-7]等。临床上，螺钉和钢丝常应用于较大的骨折块，丝线则适用于骨折粉碎或不能接受二次手术取出金属内固定物者。对于大的撕脱骨块，采用螺钉固定方法可靠，但是骨折块不能粉碎或过小，体积过小无法完成螺钉的固定。钢丝固定稳固，稍小的撕脱骨块，也可以采用，但对骨折块的体积仍有一定的要求，骨折块粉碎或过小时需慎重，由于固定用钢丝本身的硬性，要将钢丝穿入关节内，再将钢丝从关节内拉出到关节外，往往比较费事，给手术带来困难。缝线固定技术可以对小的撕脱骨块或者粉碎骨块进行固定，且避免了固定物的二次取出，但和钢丝固定一样，其骨块的固定方式都是两点固定，丝线或钢丝横过骨块表面，对固定点的位置选择要求较高，稍有偏差，在膝关节活动中撕脱骨块就会产生微动，甚至会前方翘起，且不能满足术后早期功能锻炼的要求[8-9]。
带线锚钉是由一枚深螺纹松质骨锚钉和两根不同颜色的PDS线组成，锚钉拧入骨质后具有较强的抗拔出能力，而PDS线的强度是普通缝线的2.5倍，据笔者测试单股抗拉强度在6 kg以上，多股使用完全可以替代其他丝线或钢丝完成骨块的固定。
笔者采用关节镜下带线锚钉治疗胫骨髁间棘骨折的方法，有机地结合了关节镜技术的长处和带线锚钉材料上的优势。应用中体会其具有以下特点：①关节镜下可以有效地对关节内进行观察和清理，能将影响骨折复位的血块、软骨、半月板等因素完全去除，以确保骨折复位的准确、平整和前交叉韧带张力的合适。②髁间棘撕脱骨折常合并有半月板、软骨及韧带的损伤。由于关节创伤反应的掩盖，临床一般检查可能漏诊。通过关节镜下检查，可以及时、准确发现关节内的合并损伤，明确诊断并予以相应处理。③创伤小、恢复快，由于避免了关节的切开和暴露，减小了对关节的损伤和干扰，患者术后关节的创伤反应及疼痛均明显减轻。④可以通过两股锚钉线穿过韧带基部的方法对小的撕脱骨块或者粉碎骨块进行固定，克服了螺钉、钢丝等固定方法的局限性，亦避免了钢丝固定中操作上的不便，操作简单，易于掌握，节省手术时间。⑤与钢丝和丝线固定方式相比，由于锚钉与两股锚钉线形成了三点固定，其中锚钉固定点可以将骨块前缘牢牢压住，避免丝线或钢丝横过骨块表面固定，在膝关节活动中的骨块微动或前方翘起，术后可以早期进行康复训练。⑥锚钉可留置于骨面下，不需二次手术取出，减少了关节再次损伤、感染的机会，也减轻了患者的痛苦及经济负担。
但在病例选择上尚需要注意以下情况：对于儿童患者，由于胫骨骨道需经过骨骺，虽然2 mm骨道较细，但穿线后是否会对骨骺造成损伤，笔者还没有经验。另外对于合并有严重骨质疏松的患者，因其有锚钉松动，固定失效的危险，也不建议使用。
[参考文献]
[1] 冯华,高波,王满宜.胫骨髁间前棘骨折的关节镜治疗[J].中华骨科杂志,2001,21(5):294-296.
[2] Meyers MH,Mckeever FM.Fractuer of the intercondylar eminence of the tibia[J].Journal of Bone and Joint Surg(Am),1959,18(41):209-222.
[3] Mehmet S,Binnet,IIksen Gurkan, et al.Arthro-scopic fixation of intercondylar eminence fracture using a4-Poral technique[J].Arthroscopy,2001,16(17):450-460.
[4] Oohasshi Y.A simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of intercondylar eminence of the tibia using folded surgical steels[J] ......
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