鼻内镜下经筛窦眶纸板进路治疗眼眶内占位性病变
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[摘要] 目的：探索鼻内镜下经筛窦眶纸板进路治疗眼眶内占位性病变的可行性。方法：对2005年6月～2010年3月本院治疗的以突眼为主要症状的5例眼眶内占位病变患者(1例脂肪瘤、1例炎性假瘤、1例眶内血肿、2例眶内脓肿)，在鼻内镜下经筛窦眶纸板进入眼眶，清除眼眶内病变，对其疗效进行回顾性分析。结果：5例患者术后均恢复了正常的眼外形结构，保存了正常的视功能。眶内病灶一次性切除，突眼和复视症状均完全消除。随访15个月~6年，均一次性治愈，临床症状消失，无复发。结论：鼻内镜下筛窦眶纸板入路眼眶内占位性病变切除术，具有术野清楚、损伤小、恢复快、面部无瘢痕等优点，可以完整切除良性、体积小的占位病变，方法切实可行。
[关键词] 鼻内镜；眶纸板；眼眶内；占位性病变
[中图分类号] R77 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)01(a)-172-02
眼眶内占位性病变主要指球外眶内占位性病变，临床表现主要是眼球突出，眼球运动障碍，可有视力障碍或以视力下降为首发症状。眼科手术多经内眦或外眦处切开进路摘除病变，随着鼻眼相关外科技术的发展，这些病例可以由鼻科医师在鼻内镜下完成。现报道2005年6月～2010年3月我科收治以突眼为主要症状的5例眼眶内占位性病变(1例脂肪瘤、1例炎性假瘤、1例眶内血肿、2例眶内脓肿)。5例患者均在鼻内镜下经筛窦眶纸板进入眼眶，清除眶内病变。现将临床资料报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年6月～2010年3月本科收治以突眼为主要症状的5例眶内占位性病变，其中，脂肪瘤1例、炎性假瘤1例、血肿1例、眶内脓肿2例。5例患者均有不同程度的突眼，较健眼突出4~8 mm，伴有复视，眼球转动时疼痛。1例外伤性眶内血肿患者伤后眼球突出渐渐加重，伤后3 d入院，伴有复视，视力轻度下降；1例脂肪瘤及1例炎性假瘤眼球轻度突出，因肿瘤较小，2例患者均无明显视力下降，炎性假瘤患者有眼球转动时轻度疼痛；2例眶骨膜下脓肿患者轻度眼球突出，眼球转动时疼痛，复视，视力无下降。CT扫描报告：眶脂肪瘤及炎性假瘤、眶内血肿位于肌锥内，大小均在(1.0～1.5) cm×(1.5～2.0) cm，靠近纸样板；2例眶内脓肿，1例位于眼球内侧，近纸样板处，该患者有急性鼻窦炎病史，1例于眶内上方，靠近前筛房，筛窦炎性改变。见表1。
1.2 治疗经过
所有患者经眼科检查，明确视力情况，排除角膜、前房、晶状体、玻璃体，视网膜病变；鼻科检查明确鼻腔病变。影像学检查明确眶内占位性病变的位置及病变大小、鼻窦病变情况。手术方法：所有患者均在局麻下手术，切除钩突，开放筛窦。根据影像学结果确定切除纸样板的大小，一般1 cm×2 cm即可，切开眶筋膜，切除少许脱出的脂肪组织，以盐水棉片推开脂肪组织扩大视野。眶内脓肿患者，1例切除纸样板后根据影像学定位，针头穿刺确定脓肿位置切开排脓。
1.2.1 眶内脂肪瘤 瘤体具有薄而几乎透明的包膜，用小剥利匙细心剥离，即可完整取出瘤体。
1.2.2 眶内血肿 用眼科肌肉拉钩拉开内直肌即可见暗红色组织呈膨胀样外出，吸破或者切开包膜，用吸引器吸净凝血块。
1.2.3 炎性假瘤 瘤体有完整的包膜，用小剥离匙细心剥离，即可完整取出瘤体。
1.2.4 眶内脓肿 1例位于眶内侧骨膜下，切开纸样板后，脓液流出。1例位于眶内上角，在眶骨膜内，用5 ml注射器穿刺准确定位后，沿穿刺针头方向切开眶骨膜，吸净脓液。2例患者术中出血少，术毕无渗血，为便于引流，防止术后再积脓，未行鼻腔填塞。
5例患者术后用止血剂3 d，抗生素5 d。3例鼻腔塞患者48 h后取出膨胀海绵。
2 结果
5例患者因眶内占位性病变范围小，术前无严重眼部畸形及视功能损害，术后均恢复了正常的眼外形结构，保存了正常的视功能。眶内病灶一次性切除，突眼和复视症状均完全消除。随访15个月~6年，均一次性治愈，临床症状消失，无复发。
3 讨论
传统的眼眶内占位性病变，眼科手术多经内眦或外眦处切开进路摘除病变，术后可留下面部瘢痕或畸形，在鼻窦内窥镜及鼻眼相关外科技术的发展下，早期诊断明确的，较小的眶内占位性病变在鼻窦内镜下切除可避免面部瘢痕或畸形[1]。较大的眶内占位性病变内镜下切除有难度，位于眶外侧、下方及上方的占位性病变，额筛眶区良性占位性病变仍要经联合径路(鼻内镜手术+鼻外开放式手术)[2]，或者经眼科手术切除。
许庚等[3]报道，行鼻咽癌眶内转移1例，手术切除+放疗，随放4年无复发，视力恢复至0.6；其他眶内恶性肿瘤4例，手术后随访1～4年健在。笔者认为眶内恶性肿瘤在内镜下手术要慎重，只有手术技术达到很高水平，器械优良才能开展眶内恶性肿瘤在内镜下手术。
术前影像学检查明确病变的范围，排除恶性肿瘤至关重要，较小的肿瘤才能在内镜下手术。手术要保留视功能，保证面部美观，否则就没有内镜下手术的意义，这就要求术者要有较熟练的内镜手术技术，术中不能损伤内直肌及其他重要结构。术中眶脂肪脱出影响视野，又不能切除过多脂肪组织以免术后眼球内陷，用盐水棉片推开脂肪组织暴露视野是一关键点。
对于眶内肿瘤术前要明确肿瘤的范围之外，还要确定肿瘤是否与周围组织粘连，如果粘连较重则谨慎内镜下手术，明确是否粘连要高分辨率CT检查。
多报道内镜下眶内占位性病变内镜下手术采用全麻[4]，本科采用鼻腔内局麻，球后阻滞麻醉，必要时静脉滴注芬太尼强化麻醉也可达到好的麻醉效果，节约费用，减轻患者负担，术后恢复快。
眼眶内血肿内镜下手术要严格掌握适应证，血肿导致视功能损害，保守治疗无效才考虑手术治疗，过早手术有再出血的可能性。本科1例眶内血肿患者伤后3 d眼球突出渐渐加重才来住院治疗，保守治疗2 d无效，并出现了复视，视力轻度下降，笔者对其进行了手术治疗。
4结论
鼻内镜下筛窦眶纸板入路眼眶内占位性病变切除术，具有术野清楚、损伤小、恢复快及面部无瘢痕等优点，可以完整切除良性、体积小的占位病变，方法切实可行。较大的眼眶内占位性病变内镜下切除有难度，位于眶外侧、下方及上方的占位性病变，额筛眶区良性占位性病变仍要经联合径路(鼻内镜手术+鼻外开放式手术)，或者经眼科手术切除。眶内恶性肿瘤在内镜下手术要慎重，只有手术技术娴熟，手术器械优良才能在内镜下开展眼眶内恶性肿瘤手术。
[参考文献]
[1] 李源 ......
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