自发性脑室出血的临床研究(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
5.1.3 降低颅内压、减轻脑水肿
颅内高压是导致死亡的主要原因，目前其主要的治疗措施为脱水降颅压。常用的药物有甘露醇、呋塞米等。使用脱水药期间，应注意监测、保护重要脏器功能，维持水电解质平衡，有条件应监测血浆渗透压和颅内压。理想的降颅压效果是使ICP<20 mm Hg，且保持CPP为50～70 mm Hg。出现以下情况应考虑ICP监测和处理：患者GCS评分小于或等于8分，出现小脑幕疝的临床表现，严重脑室出血，脑积水。
5.1.4 控制体温
IVH常合并发热，据Schwarz S[15]报道所有脑出血患者中，脑室内有积血者入院时即发热的比例最高为26%，而脑室无积血者发热的比例为10%。通常中枢性高热多见，此外，感染亦是常见的病因。如呼吸道、泌尿道感染，以及颅内感染等。有感染表现的，应据病情立即合理选用抗生素，规范治疗。体温>38.5℃时，须立即对症治疗，出现中枢性高热时，可采用人工冬眠+降温毯降温，使体温得到控制。
5.1.5 应激性溃疡的防治
IVH易并发应激性溃疡，故可应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂加以预防。对于出现应激性溃疡出血的治疗措施有：保留胃管观察出血情况，从胃管注入止血药或冰盐水+肾上腺素，并静脉应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
5.1.6 防治癫痫
预防性应用抗癫痫药物的证据仍不充分，故不建议预防性应用抗癫痫药物。但是癫痫发作会导致继发缺血性神经元损害，加重神经功能受损。所以抽搐的患者应该应用抗癫痫药物，精神状态改变且脑电图捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物。
5.1.7 预防和治疗脑血管痉挛
脑室出血可能引起脑血管痉挛、缺血，从而加重神经功能损害。钙离子拮抗剂尼莫同等能有效防治其导致的脑血管痉挛。
5.1.8 其他
监测血糖，且维持血糖正常；合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板，口服抗凝药物致INR升高的患者应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K等。
5.2 外科治疗
IVH多数需外科治疗，治疗目标是通过手术尽早、尽快地清除血肿，减轻其导致的占位效应和重新恢复脑脊液循环通路；对于PIVH，应尽早明确出血的原因，针对病因急性治疗，如对动-静脉畸形(AVM)、动脉瘤的手术或血管介入治疗等，避免再出血。此外，脑积水也是外科处理的重点。外科常用治疗措施有：
5.2.1 直接手术
一般对国内分级属于Ⅲ级患者；对意识障碍进行性加重或早期深昏迷、脑实质内血肿较大而脑室血肿较小或CT复查示血肿逐渐增大、幕上血肿大于30 mL或中线结构移位大于10 mm的继发性脑室
出血、小脑血肿直径大于3 cm或脑干血肿直径大于2 cm或脑室引流好转后又恶化的继发性脑室出血，以及早期脑疝行脑室穿刺引流术好转者，均应考虑行直接手术清除血肿。
5.2.1.1 立体定向血肿清除术及引流术：该手术运用CT或超声定位，能够准确的穿刺脑内血肿。具有操作简单，创伤小，安全有效，术后恢复快等特点，尤其适用于年龄大、病情危重不能耐受开颅手术以及脑深部大血肿破人脑室者等。但禁用于动脉瘤或动-静脉畸形引起的血肿。其并发症有颅内感染及再出血等。此手术首次穿刺抽出急性期部分血块后，用尿激酶冲洗引流的用量为6 000 U/50 mL 0.9%氯化钠溶液，每6～12小时注入1次，闭管1～2 h行引流，可连用数次，直至CT证实80%的血肿被清除[16]。急性期应用尿激酶可引起再出血。急性、亚急性及慢性期术中应用尿激酶首次抽出血肿量分别为30%、40%和50%。
5.2.1.2 开颅血肿清除术：此方法较常用，但由于血肿位置较深，手术损伤大，时间长，疗效并不理想。目前该手术主要应用于SIVH患者的脑组织内的较大血肿，以减轻其占位效应。对于脑出血，传统观念认为其多在发病后半小时内自动停止。但Brott T等[17]的研究表明，至少有38%(35/103)的患者在24 h内血肿量有增加，且增加量>33%，另外出血量增加多出现在发病后3～4 h内。因此，建议需要手术者早期手术，避免血肿扩大及其扩大后所致的脑组织损伤及脑水肿，尽快恢复正常的脑室形态及颅内压，降低病死率和致残率。
5.2.2 脑室引流及脑室内纤溶治疗
除意识清醒或无急性梗阻性脑积水者，均宜首选脑室外引流术(EVD)。EVD简单易行、安全有效，并发症少，能缩短临床病程，减少晚期交通性脑积水的发生机会。尤其是国内分级属于Ⅱ级患者效果较好，无特殊禁忌证。但对于PIVH，临床明确由动脉瘤、动静脉畸形破裂所致的，除紧急抢救外，应该先治疗原发病，以免诱发再出血。由于在出血数小时内脑室积血仍处于液体状态，容易引出[18]，故建议应早期行EVD治疗。而且，脑出血后6～7 h在血肿周围出现脑水肿，早期手术可降低颅内压，减轻因水肿压迫而引起的脑组织坏死[19]。文献报道[20]EVD能使IVH的病死率降到26.4%，总有效率达73.17%。
有学者认为，单纯EVD不能完全清除脑室壁上的血肿[21]，而且由于血肿可能导致引流管阻塞不通，脑脊液不能充分引流，故不能有效降低颅内压。而即使EVD能降低颅内压至正常，IVH的预后也不会有大的改善[22]。对于IVH的治疗不仅需要EVD使脑脊液充分引流、缓解脑积水，更需要尽快清除血肿，以减少血肿及其降解产物的神经毒性，同时减轻血肿及其所导致的脑室扩张对下丘脑、脑干等造成的压迫。近年来有人用尿激酶UK[23-24]和重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)[25]进行脑室内纤溶治疗(脑室穿刺引流+纤溶剂灌洗)，能加快脑室内血肿的清除并保持EVD引流通畅，使这一问题得到解决降低了死亡率。另外由于第三、四脑室的血肿，纤溶剂直接作用较少，血肿清除较慢，目前采取在脑室内纤溶治疗基础上联合腰大池引流或腰穿脑脊液置换术提高了治疗效果，其通过双向引流，能使第三、四脑室积血得以尽早清除。
6 展望
目前对于IVH的治疗，脑室外引流联合脑室内纤溶治疗得到越来越多的临床应用。尽管脑室内应用纤溶药物(rt-PA、UK等)看起来并发症发生率不高，但是仍存在一些问题，比如：脑室内纤溶治疗的有效性和安全性；脑室内纤溶治疗药物的使用剂量及用药方案的选择；如何减少外引流颅内感染的发生率等。以上问题仍处于研究阶段，需要大量地进行多中心、随机对照研究 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2810kb)。