全盆底重建术治疗重度盆腔器官脱垂48例临床分析(2)
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3讨论
女性的盆腔脏器由各肌肉群、筋膜、韧带及其神经互相作用、支持和承托，从而保持于正常解剖位置。如果盆底支持组织中胶原及肌肉含量减少，胶原纤维变细，肌纤维萎缩变性，神经数量下降将直接导致其支持力量减弱，从而导致POP的发生。研究显示[5]：年龄、阴式分娩、长期腹压增加(肥胖、咳嗽、便秘)、先天缺陷和绝经与POP具有一定相关性。而阴式分娩、难产及阴式助产则是POP的高危因素。其具体机制可能是由于阴式分娩及助产过程对盆底软组织造成的直接损伤，以及可能引起的迟发性神经损伤[6]。盆底软组织的急性损伤有些是可逆的，分娩后并不立即发生POP，而神经损伤则可能在POP的发生发展中起更重要的作用。神经电生理研究已证实由分娩引起的神经损伤可导致盆底肌肉功能障碍，缺乏肌肉支持的韧带结构最终会被牵拉变性[7]。此外，随着年龄增加，POP的患病率有增高趋势。有研究证实[6]，在盆底软组织(如肌肉和韧带)中存在有雌孕激素受体，说明盆底组织也是雌孕激素受体的靶器官，绝经后由于雌激素水平降低而引起POP。
治疗POP最有效的方法是手术治疗，特别是POP-Q分级Ⅲ、Ⅳ级并伴有临床症状的患者。其手术目的是恢复盆腔的生理解剖结构，缓解症状，同时保护下尿路、肠管及性功能[8]。传统术式如阴式子宫切除及阴道壁修补术等，通过切除脱垂子宫及部分松弛阴道壁，利用自身原本薄弱的阴道壁进行修复，虽有一定疗效但远期复发率高。近年来兴起的盆底重建手术是一种以修复各处缺陷为主要原则的特异点修补术及以恢复结构与功能为目的的重建手术[9]。现代盆底结构解剖学从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔3个腔室。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。POP的病因是子宫和阴道上方两旁的结缔组织受损、主韧带和宫骶韧带复合体的损伤和盆隔的虚弱，引起子宫位置和阴道穹隆位置的下移所致，盆底重建术从三个平面对子宫主韧带、骶韧带、阴道前后壁、膀胱宫颈韧带等进行全盆底悬吊，使损伤的盆底组织连成整体，恢复了生理解剖位置，保持了盆底的完整性，增大了承受压力的面积，而单位面积承受压力变小，保留子宫者不仅加强了宫骶韧带及阴道后壁功能，主、骶韧带部分或全部得以恢复功能，提高了生活质量，增进了夫妻感情。该手术还使后穹隆变深、变宽，避免了传统手术造成的生殖器官扭曲、解剖移位而产生的一系列临床症状[10]。
Prolift全盆底修补系统是一个完善和成熟的组织替代系统，手术的重点是识别关键的解剖标志，如盆腔筋膜腱弓、坐骨棘、骶棘韧带、闭孔及坐骨直肠窝的解剖位置以及盆腔周围神经、血管的分布特点。如果定位不准，不但会导致盆底血管、神经受损，而且固定带若没有穿过盆腔筋膜腱弓和骶棘韧带，将不能取得持久性的治疗效果[11-12]。术中操作时应注意：(1)穿刺过程中，应注意用挡板保护好膀胱或直肠；穿刺隧道时不可以经闭孔外侧缘，也不能太靠近闭孔内侧缘，否则会损伤闭孔血管。(2)充分利用水分离完全分离阴道全层，以减少出血，分离范围上界至耻骨后方，侧方达闭孔、坐骨棘完全暴露，盆筋膜腱弓可以触及。(3)网片须平铺于膀胱后及直肠前，并保持无张力状态，使盆腔器官调整到正常解剖位置，以避免因组织过度紧张，引起撕拉造成新的盆底支持结构的损伤。(4)术中应充分闭合阴道壁，避免死腔形成。(5)术后2个月内禁止性生活及避免从事重体力劳动，且保持大便通畅。
总之，全盆底重建术是一种微创手术，方法简单、安全，手术时间短，对肠道干扰少，并发症少，特别是可以保留子宫，术后生活质量明显改善，近中期疗效满意，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 莫中福，吕英璞，刘彦丽. Prolifi网片和Gynemesh聚丙烯补片用于盆底重建术的临床观察[J]. 河北医药，2011，33(4)：507-509.
[2] 郎景和. 妇科泌尿学与盆底重建外科：过去、现在与将来(之二)[J]. 中华妇产科杂志，2005，40(3)：145-147.
[3] 邱骏，王弓力，郭玉娜. 全盆底重建术在盆腔器官脱垂中的应用[J]. 上海医学，2010，33，(7)：670-673.
[4] 周江妍，汪利群，黄欧平. Prolift盆底重建术治疗盆腔器官脱垂的疗效评价[J]. 中国妇产科临床杂志，2011，12(2)：84-87.
[5] 郭权，李俊，夏志军. 盆腔脏器脱垂68例手术策略[J]. 广东医学，2010， 31(18)：2425-2426.
[6] 秦岳，刘蓉. 全盆底网片悬吊术治疗盆腔器官脱垂16例疗效观察[J]. 陕西医学杂志，2010，39(7)：827-829.
[7] Geoffrey D.The pathophysiology of pelvic organ prolapse[J]. J Pelvic Medicine and Surgey，2004，10(3)：107-122.
[8] 谭金凤，余利云，冯丽萍，等. 经阴道Prolift全盆底悬吊术治疗盆腔器官脱垂11例效果分析[J]. 实用医学杂志 ......
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