接受溶栓治疗的急性心梗患者入院中性粒细胞计数与其远期临床预后的相关性分析(2)
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参见附件。
1.3 统计分析
采用SPSS 17.0对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x±s)表示，不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位间距表示，组间比较采用t检验或曼-惠特尼U(Mann-Whitney U)检验。定性资料比较采用卡方检验。采用ROC(receiver-operator characteristic)曲线测定预测恶性心脏事件的最佳中性粒细胞水平截值，并参照这个标准将患者分为高中性粒细胞组(H组)和低中性粒细胞组(L组)。采用Kaplan-Meier法分析H组和L组的恶性心脏事件生存曲线，两组间生存曲线的比较采用时序(Log-rank)检验法。为评估患者入院中性粒细胞计数对远期临床预后的影响，笔者建立了一个以恶性心脏事件为终点，年龄>65岁，男性，高血压，高脂血症、糖尿病、吸烟、心肌梗死前心绞痛史、CK峰值≥4 000 U/L为变量的Cox比例机遇模型。8例在住院期间死亡的病例被排除在恶性心脏事件生存分析之外，P < 0.05被认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 L组与H组基线资料分析
在这218例患者中，中性粒细胞计数中位数为7.99×109/L[四分位间距(6.10～10.30)×109/L]。具有恶性心脏事件的患者中性粒细胞计数明显增高[中位数：(9.28 vs 7.57)×109/L，P = 0.009]。ROC曲线分析显示，7.21×109/L为预测远期期恶性心脏事件的中性粒细胞最适截值(敏感=83%，特异度=54%，曲线下面积=0.70)。参照这个标准，将患者分为L组和H组。分析显示H组患者较年轻，男性较多，且抽烟者较多，AMI发病24 h内心绞痛的发生率较低(表1)。
2.2 患者住院期间及远期临床终点事件分析
患者住院期间H组和L组在心源性死亡、心力衰竭方面均差异具有统计学意义(P = 0.03；P = 0.008)；患者出院后在随后的(36±22)个月的随访期，和L组相比H组患者因CHF再入院的风险较高(P < 0.001)；心源性死亡发生率较高(P = 0.02)，再发心肌梗死的发生率亦较高(P = 0.002)(表2)。两组间Log-rank法恶性心脏事件生存曲线分析显示H组无恶性心脏事件率明显高于正常对照组(图1)。多因素Cox比例机遇模型分析显示：中性粒细胞计数≥7.21×109/L是心脏事件的独立预测因子(OR = 3.9，P = 0.002)，预测因子还有年龄≥65岁(OR = 2.4，P = 0.01)，无心肌梗死前心绞痛(OR = 2.2，P = 0.04)及CK峰值≥4 000 IU/L(OR = 3.5，P = 0.02)。
3 讨论
虽然AMI患者早期白细胞升高在文献中早有记载，但白细胞尤其是中性粒细胞的升高与AMI发生、发展及预后的关系直至近年才引起重视。Barron HV等[1]对153 213例年龄大于65岁的AMI患者研究发现，患者24 h内的白细胞计数越高，住院死亡率及30 d死亡率就越高，认为白细胞计数可独立预测30 d死亡率。Grzybowski M等[2]对115 273例缺血性疾病患者研究发现：白细胞计数与住院死亡率呈J型曲线，白细胞计数大于5 000个/mL的患者住院死亡率呈线性增长。Dufry BK等[7]研究显示AMI患者中性粒细胞与淋巴细胞比值越高其生存率越低，其比值(并非白细胞计数)可独立预测远期死亡率。Fiarresga AJ等[9]对接受再灌注治疗的AMI患者的研究显示，中性粒细胞水平与AMI患者30 d死亡率独立相关。
Kirtane AJ等[10]研究证实中性粒细胞数的升高与微血管灌注损伤独立相关。近年来通过对心肌再灌注损伤研究发现，白细胞尤其是中性粒细胞参与了心肌再灌注损伤机制，且中性粒细胞与微循环的密切关系是双向的。中性粒细胞的流变行为可直接影响微循环灌注，反过来，微循环灌注状态也将影响中性粒细胞的功能状态。这种相互影响的关系在病理情况下更为突出。急性心肌缺血发生后，缺血区的灌注压急骤降低，数小时内即可出现中性粒细胞浸润，其变形能力弱，通过毛细血管速度慢，容易阻塞毛细血管，这将加剧心肌的缺血；更为严重的是进入缺血区的白细胞被激活，释放各种溶酶及超氧阴离子等自由基，加之氢离子和其他活性物质的蓄积，不仅造成血管内皮细胞肿胀，管腔狭窄，而且也可刺激微血管收缩，导致更多的毛细血管被白细胞所嵌塞。这种变化也是再灌注后部分缺血区域“无复流” 现象的重要原因。心肌损伤加重，促进心电功能紊乱、心律失常、心力衰竭、心源性休克发生和发展，增加病死率[12-14]。
目前研究资料证实高中性粒细胞计数与心肌梗死面积具有明显的正相关性，但高中性粒细胞计数是大面积心肌梗死的原因还是结果目前还不清楚。Kirtane AJ等[10]研究认为中性粒细胞的增加至少是导致梗死面积扩大的部分原因。亦有研究认为，入院高中性粒细胞血症导致更大范围的心肌梗死，导致更差的AMI后临床预后。本研究显示，高中性粒细胞计数与远期心源性事件相关独立于用CK峰值水平估测的心肌梗死范围之外，支持上述观点。
Simpson PJ等[15]在一个狗的AMI模型中研究发现，心肌再灌注损伤的程度随着抗中性粒细胞抗体的使用而下降。亦有研究证实，中性粒细胞抑制剂如环氧酶抑制剂、白三烯拮抗剂等均有挽救缺血心肌、缩小梗死范围的作用，因此对于中心粒细胞增高的AMI患者，中性粒细胞抑制剂的使用有可能成为治疗AMI的一项新措施。本研究显示，对于AMI患者，入院中性粒细胞计数与远期恶性心脏事件显著独立相关。这种关系提示我们，对于AMI患者，入院中性粒细胞计数也许可作为一个简单的、非侵入性危险分层的工具，且特别对于高中性粒细胞患者，应该考虑给与额外的药理学和机械学干预以改善冠脉微循环和远期预后。
[参考文献]
[1] Barron HV，Hart SD，Radford MJ. The association between white blood cell count and acute myocardial infarction mortality in patients>or=65 years of age： findings from the cooperative cardiovascular proect[J] ......
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