C-反应蛋白与白细胞计数、血沉评估肺部感染早期疗效的对比研究(2)
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参见附件。
1.2 方法
治疗前及治疗后第3、7、14天采集静脉血，分别应用免疫透射比浊法、全自动血细胞分析仪(日本Sysmex公司)及手工魏氏法测定CRP、WBC及ESR，其正常值范围分别为0～5 mg/L、4～10×109/L、0～20 mm/h。
1.3 统计处理
采用SPSS 17.0统计软件，数据以均数±标准差(x±s)表示，组间及组内比较采用单因素方差分析，检验水准α=0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病情转归
2例CAP患者发展为重症肺炎，经过积极处理后病情得到有效控制；其余31例CAP患者及全部AECOPD患者体温逐渐下降至正常水平，痰液由脓性变为稀薄白色，食欲及体力增加，影像学检查显示炎症病灶明显吸收，AECOPD患者喘憋症状明显缓解，最后所有肺部感染患者临床治愈或好转后出院。
2.2 治疗前3组间CRP、WBC、ESR
治疗前两组肺部感染患者CRP、WBC、ESR水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；CAP组与AECOPD组比较，ESR水平差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
2.3 CAP患者治疗前及治疗后第3、7、14天CRP、WBC、ESR水平
CAP组治疗前及治疗后第3、7、14天CRP、WBC、ESR的两两比较发现，抗感染治疗有效时3 d后CRP水平即有明显下降(P < 0.05)，且第3、7及7、14天间继续明显下降(P < 0.05)，部分患者于第7天降至正常，所有患者于第14天降至正常；ESR水平 3 d后增快，此后逐渐下降；WBC、ESR水平分别于治疗后第14、7天出现差异有统计学意义(P < 0.05)的下降，而且治疗后第14天多数患者ESR水平未降至正常值范围，见表2。
2.4 AECOPD患者治疗前及治疗后第3、7、14天CRP、WBC、ESR水平
AECOPD组治疗前及治疗后第3、7、14天CRP、WBC、ESR的两两比较发现，抗感染治疗有效时3 d后CRP水平即迅速下降(P < 0.05)，且第3、7及7、14天间下降仍然显著(P < 0.05)；ESR第3天明显升高(P < 0.05)，此后逐渐下降；WBC、ESR分别于治疗后第7、14天出现明显下降(P < 0.05)， 见表3。
3 讨论
目前，有关CRP对CAP 或AECOPD患者疗效判断价值以及同时与WBC、ESR进行对比的研究众多，但同时纳入CAP组和AECOPD组且进行连续动态研究者甚少。本研究探讨CRP与WBC、ESR在CAP及AECOPD两组群体接受抗感染治疗后早期疗效判断的差异性，同时了解CAP及AECOPD两组群体治疗后CRP的变化规律是否一致，为临床选择有效治疗方案提供更加客观的证据。
本研究发现，无论CAP组还是AECOPD组，经过有效抗感染治疗后，其CRP变化规律是一致的，即有效治疗后第3天患者CRP水平大幅度下降，此后继续保持下降态势，部分患者于治疗后第7天下降，所有患者于治疗后第14天降至正常范围内。分析其原因，主要是由CRP本身的生理特性决定的。Clyne B等[6]、Tonstad S等[7]证实，肺脏局部发生炎症反应或(和)全身炎症反应综合征时，炎症介质白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)等会刺激肝脏细胞快速合成和分泌CRP，其血浆水平2 h后开始升高，大约8 h升高一倍，48 h达高峰，半衰期短于24 h，所以经有效治疗后，患者的CRP水平迅速降低并回落至正常范围。Bruns AH等[8]研究表明，如果重度CAP患者接受治疗后1周内CRP延迟下降，则高度提示抗生素选择不当、疗效差。本研究发现，患者接受抗病原微生物药物治疗1周内CRP水平的变化与临床病情的变化相吻合，治疗有效者其CRP迅速下降；病情未得到有效控制者，其CRP水平延迟下降，提示患者的抗生素选择不当或者病情严重。入选本研究的CAP患者中有2例发展为重症CAP，其CRP水平1周内没有显著下降。CRP在CAP组及AECOPD组两群体接受抗感染治疗后变化趋势的同步性体现出其独特的固定性变化规律，推测肺部感染患者无论有无其他基础疾病，甚至存在影响CRP水平的并发疾病，接受有效抗感染治疗后的变化规律仍然不会改变，分析可能因并发病的存在使CRP不能像单纯CAP那样在较短时间内降至正常，但不会因此影响其作为判断肺部感染早期疗效的重要指标之一。Lacoma A等[9]研究发现，CRP水平与AECOPD临床情况、短期预后具有相关性，支持本研究的结论。
本研究中，治疗后CAP组WBC、ESR的变化与AECOPD组存在差异性，分析可能系患者入院前患病时间长短不一所致。AECOPD并肺部感染时咳嗽、咳痰、气短、喘憋明显，体力活动受限，促使患者及时就医，使得来诊时CAP组与AECOPD组病情严重程度不一，成为治疗前CAP组与AECOPD组CRP、WBC、ESR水平差异的最主要原因。由于ESR在机体感染后2～3 d才出现增快，故AECOPD患者治疗3 d后ESR出现一过性的明显增快，而CAP患者来诊相对较晚，所以ESR升高不明显。WBC受年龄、开始治疗时间等多种因素影响，而且一部分肺炎患者WBC仍然在正常值范围内[10]，AECOPD组入院时WBC水平的阳性率仅为53%，有效治疗后下降亦缓慢且幅度小。两组患者WBC、ESR出现明显下降至少需要7 d，并且对于老年人而言，ESR存在生理性增快的现象。正因为如此，CRP用于判断肺部感染早期疗效的价值大于WBC和ESR。虽然治疗后WBC及ESR水平也呈下降趋势，但其变化的时间明显大于CRP。Coelho L等[11]研究表明，连续监测重症CAP患者CRP水平能够帮助判断抗生素的疗效、患者临床情况的变化，这一提示作用在抗生素治疗后前3 d最有价值，而WBC则无此应用价值 ......
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