国产丙泊酚联合布托啡诺行无痛人工流产术中知晓的临床观察
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[摘要] 目的 观察国产丙泊酚联合布托啡诺行无痛人工流产术的效果，探讨其术中知晓的发生率及其影响因素，以期为临床预防提供参考。 方法 选择1 864 例无痛人工流产患者，随机分为A、B 两组，分别用国产异丙酚+布托菲诺、单纯异丙酚进行静脉麻醉。监测患者术中麻醉用药、体动、术中知晓及梦境发生。 结果 B组丙泊酚总用量、体动明显多于A组，B组患者中有5例发生术中知晓，A组无术中知晓发生。 结论 丙泊酚联合布托啡诺能减少丙泊酚用量，增强麻醉效果，有效减少术中知晓的发生，是无痛人工流产理想药物配伍选择。
[关键词] 丙泊酚；布托啡诺；无痛人工流产；术中知晓
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)02(c)-0086-02
随着静脉麻醉药丙泊酚的出现，无痛人工流产得以在基层广泛开展。虽用药不尽相同，但大多采用丙泊酚或丙泊酚辅以其他镇痛药物，均取得良好效果。关于无痛人工流产术中知晓的问题探讨不多。本文对北海市妇幼保健院2009年1月～2011年11月实施无痛人工流产的1 864例产妇进行了对比观察，探讨其术中知晓的发生率，并分析其可能影响因素，以期为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自愿行无痛人工流产的孕妇1 864例，年龄在18～40岁，身高150～170 cm，体重在40～70 kg，均知情同意。术前无心、肺等重要器官病史，无精神疾病及家族史，近日无上呼吸道感染。随机分成A、B两组，A组964例为丙泊酚联合布托啡诺，B组900例为单纯丙泊酚。
1.2 麻醉方法
术前严格禁食6 h，禁饮2 h。入室常规开通静脉通道，面罩吸氧(氧流量5 L/min)，常规抽麻黄碱30 mg，阿托品0.5 mg备用，在妇科医生做好人工流产手术前准备后，A组先静注布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11062834)0.5 mg，1 min后静脉缓慢推注丙泊酚(广东清远嘉博制药有限公司，批号：110623-01)诱导量，B组仅缓慢静注丙泊酚，两组至睫毛反射消失后停止注药。术中据患者体动及手术时间调节麻醉深度。凡体动影响手术或手术时间延长均予追加丙泊酚20～50 mg。术中严密监测血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，如患者SpO2≤94%，提示患者呼吸抑制，予抬下颌或正压辅助通气。患者意识恢复后送观察室，术后2 h内由专门研究人员随访观察。
1.3 观察记录指标及判断标准
1.3.1 观察指标 观察记录患者术中体动、手术时间、清醒时间、丙泊酚诱导量及总用量、术中知晓及梦境发生情况。术后苏醒时间以推注完丙泊酚诱导剂量至患者呼之睁眼时为止。
1.3.2 术中知晓判定标准 能够准确回忆出麻醉诱导完成后和手术结束前的过程、事件者，被判定为发生术中知晓。
1.3.3 分级标准 术中体动自优至差分3级：Ⅰ级不动，Ⅱ级微动但不影响手术，Ⅲ级臀部扭动，影响手术，需要追加丙泊酚。Ⅱ级与Ⅲ级均认定为体动。
1.4 统计处理
采用EXCEL分析软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P <0.05或P < 0.01认为差异有统计意义。
2 结果
2.1 组间年龄、体重、术中血压、心率及血氧饱和度比较
两组患者的年龄、体重、术中血压、心率及血氧饱和度差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 患者术中丙泊酚诱导剂量、总用量，手术时间及苏醒时间
见表1。
比较丙泊酚诱导用量及手术时间组间差异无统计学意义(P > 0.05)，但丙泊酚总用量A组明显少于B组，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。比较两组清醒时间差异亦有统计学意义(P < 0.05)，A组清醒早。
2.3 患者术中知晓、体动及术后梦境发生的比较
见表2。
B组患者中有5例，其中3例术中感觉到疼痛，2例术中能听到医护人员交谈。A组患者术中无知晓发生，组间比较差异有统计学意义(χ2 = 5.01，P = 0.025 < 0.05)。
术中体动B组比A组发生率高，A组有 74例，B组有 115 例，组间比较差异有统计学意义(χ2 = 13.29，P = 0.000 2 < 0.01)。
术中梦境B组比A组发生率亦高，A组有 280例，B组有505 例，组间比较差异有统计学意义(χ2 = 139.86，P = 0.000 < 0.01)。
3 讨论
随着经济水平的提高，基层医院要求在无痛条件下行人工流产的患者日益增多。这些病历多且集中，要求术后清醒迅速、完全为其特点。虽然各医院用药不尽相同，但丙泊酚因其起效快，时间短、苏醒迅速，特别适合短小手术，因而成为无痛人工流产麻醉镇静药首选[4]，但其镇痛作用弱且药效短，具有一定的呼吸、循环抑制作用，停药后药物浓度快速下降。临床表现在手术时患者体动增加。有时为使手术操作更加满意，麻醉医师往往通过追加药物加深麻醉，致使麻醉苏醒时间延长。这一点在本研究中得到证实。
布托啡诺是受体激动剂，其在受体的活性是拮抗或部分激动作用，其作用效能是吗啡的5～8倍[5]，镇痛时间久。静注后起效迅速，5 min达到峰值。本研究显示，与丙泊酚配伍，止痛作用增强，丙泊酚用量减少，麻醉作用加强，使镇痛、镇静、遗忘作用更充分。
麻醉中发生术中知晓的主要原因是麻醉过浅。由于麻醉用药量相对不足，尤其是中枢抑制药用量偏少，麻醉深度不够，导致患者痛觉、听觉、记忆的存在[6]。有研究[7]显示，丙泊酚是术中知晓发生的相关危险因素之一。临床中有时个别麻醉医生为减少副作用发生或使患者尽快苏醒，提高手术周转率，有意减少麻醉药物剂量，人为使患者处于浅麻醉状态，导致术中知晓的发生。术中知晓除发生在全麻深度不够时，也可发生在手术期间麻醉药物中断时，如手术时间延长麻醉药物消退时未及时追加或过早停用麻醉药物。而丙泊酚循环抑制误导麻醉者，使其对麻醉深度的判断出现偏差，结果麻醉偏浅，亦可致术中知晓[8]。本研究中表2中表明，单独使用丙泊酚发生术中知晓率为0.55%，其中2例感到疼痛，2例既感到疼痛又可听到吸引器吸引的声音，1例仅听到医务人员的交谈声，但不能回忆起具体内容。5例均术中有体动，且追加过药物。与研究结果基本相似。但本研究中体动患者明显增多，可能与丙泊酚生产厂家不一，药物纯度不同以及配伍布托菲诺剂量偏小有关。
研究表明，浅全麻是患者术中做梦的主要原因之一。Leslie 等认为麻醉是一个连续的过程，较浅的麻醉术中则做梦，更浅的麻醉则发生术中知晓。亦有文献报道，麻醉苏醒后即刻随访患者，其术中做梦的发生率可高达21%～34%，随着麻醉苏醒后随访时间延迟，患者术中做梦的发生率显著降低，约为6%。本研究A 组梦境发生率为29%，B 组为56%。A组梦境发生率明显低于B 组，但均比相关报道偏高，可能与手术后早期(2 h内)随访有关 ......
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