我院门诊中药注射剂药物应用情况分析(2)
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3.1患者基本情况分析
处方统计结果显示，用药患者的男女比例为1.2∶1，无明显性别差异。用药患者的年龄，儿童占的比例最高达62.54%，其中0～11个月占22.17%，最小使用年龄为2个月。尽管中药注射剂起效快、作用强，在危重疾病急救及感染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的治疗上具有一定的优势，但其不良反应特别是严重的不良反应报道也日益增多，特别是儿童正处于生长发育期，血脑屏障和脑组织发育不完善，药品不良反应比成人更容易发生，另外幼儿的毛细血管极细，注射液中如有较大微粒时，更易在毛细血管中沉积，造成局部循环障碍，引起血管栓塞产生静脉炎、肉芽肿，并可引起过敏样、热源样反应[2]。因此，3周岁以上小儿应慎用中药注射剂，3周岁以下幼儿应禁用中药注射剂[3]，这一问题必须引起医生的高度重视。
3.2 中药注射剂联合用药情况分析
本次调查结果显示，同时使用2种中药注射剂的处方61张，占6.57%，使用3种中药注射剂处方6张，占0.65%。不合理联合使用中药注射剂的处方见表5。主要表现为药物作用功效相似、成分相同的中药注射剂联合使用。而作用和疗效相似的药物联合使用，疗效和作用不一定相加，相反还会增加药物不良反应发生的概率，增加患者的经济负担，因此从患者用药的安全性、经济性和必要性考虑，功效相似、成分相同的药物不必要联合使用。
中药注射剂与抗生素联合应用情况，在使用中药注射剂的929张处方中，中药注射剂与抗菌药物联合使用的处方有657张，占70.72%。与抗菌药联合使用前5名中药注射剂分别是细辛注射液、炎琥宁粉针、痰热清注射液、复方麝香注射液和双黄连冻干粉，均属于清热解毒类中成药，治疗的疾病主要是上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎、支气管炎，手足口病等。临床研究证实，清热解毒药物具有确切的抗微生物活性，对部分感染病症可和抗生素效果相当，清热解毒药物越来越重要的为临床用药所需，适当的适应证和合适的清热解毒药物可以与抗茵药物合并使用或者相替代使用，配合使用清热解毒药物与抗茵药物可以改善临床抗生素的滥用和细茵耐药情况[4]。
中药注射剂与其他药物联合使用时，它不但保留了单用中药注射剂原有的不良反应，而且联合用药后可能会出现新的或严重的不良反应。据报道[5]中药注射剂不良反应中2种以上药品联合使用发生的不良反应占50.22%。因此，《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》强调：“谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。中西注射剂联用，须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。”
3.3中药注射剂超适应证使用情况分析
本次调查的929张处方中，超适应证范围使用的处方有38张，占4.09%。超适应证主要是指超过中药注射剂说明书规定的功能主治，没有严格按中医理论辨证论治。本院是一所二级甲等综合性医院，中药注射剂大部分是由西医医生使用，因其不熟悉中医理论，容易出现对病不对证的情况。中医理论的精髓在于辨证论治，既辨病又辨证。为了规范中药注射剂临床使用，防止中药注射剂发生严重不良事件，《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》指出：“选用中药注射剂应严格掌握适应证，严格掌握功能主治，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。” 处方统计中发现，诊断为上呼吸道感染，医生使用复方麝香注射液进行治疗，属于未对证使用中药注射剂，超适应证用药范畴。复方麝香注射液由人工麝香、郁金、广藿香、石菖蒲、冰片、薄荷脑组成，主要功效豁痰开窍、醒脑安神。用于痰热内闭所致的脑卒中昏迷。诊断为上呼吸道感染，中医分风寒和风热两种。风寒感冒多表现为恶寒重、发热轻、无汗、头痛、鼻流清涕、喉痒、咳嗽等，治以辛温解表法治疗，而风热感冒以发热较重，鼻塞、流黄涕、面赤、咽红，或咳嗽有痰，舌尖稍红等，治以辛凉解表，清热解毒法治疗。医生缺乏中药注射剂使用配伍知识，扩大中药注射剂使用适应范围和适应证，临床使用不规范是造成中药注射剂不良反应事件的主要原因[6]，应引起足够的重视。
3.4中药注射剂用药途径分析
本次调查结果显示，14种中药注射剂全部采用静脉滴注给药，而中药注射剂说明书上除静脉给药外，还包括肌内注射。据统计[7]在中药注射剂不良反应中，静脉滴注发生的不良反应占总数的98.21%。中药注射剂成分复杂，除了有效成分外，尚有生物碱、黄酮类、苷类、多肽蛋白质等多种成分，而有些中药注射液的有效成分本身也较多。由于成分复杂，且有些蛋白质等大分子物质难于剔除，残留在药液中作为抗原在输注时易引起变态反应。如果临床使用不当还会使主药结构发生变化，对大输液的澄明度、微粒、稳定性有很大的影响。表现在：细菌内毒素增加，溶液pH值改变，药品溶解度降低、不溶性微粒增加，热原反应的增加，抗原性物质增加等，使药品不良反应容易发生。《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》规定：“选用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的。不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。”以避免药品不良反应事件发生，保证患者用药安全。
4 结论
调查结果分析表明，中药注射剂在本院门诊使用较广泛，在中药注射剂的使用方面均存在一定不合理使用现象，主要表现在超说明书剂量使用、不合理联用。合理用药是国家药物政策的基本原则，医师选用中药注射剂应注意辨证施治，严格区分中医药学中的功能和主治与西药的药理作用与适应证的概念，一定要严格遵守卫生部、国家食品药品监管局、国家中医药管理局联合下发的《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》，严格掌握适应证、剂量、禁忌证，疗程，根据患者的病情来合理使用药品，严禁混合配伍，谨慎联合用药，加强用药监测。
[参考文献]
[1] 赵新先.中药注射剂学[M]. 广州：广东科技出版社，2003：1.
[2] 解春花.中草药注射液输液反应原因探讨[J]. 中国医药卫生.2005，6(23)：115.
[3] 张胜后.中药注射剂不良反应的控制[J]. 浙江中西医结合杂志，2008， 18(4)：258.
[4] 张爱珍.清热解毒药和抗菌药物在临床应用中的相互关系[J]. 中国中医药现代远程教育，2008，6(2)：114.
[5] 黄小萍 ......
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