硬化性肠系膜炎多层螺旋CT诊断的价值(1)
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[摘要] 目的 探讨硬化性肠系膜炎的多层螺旋CT表现及其诊断价值。方法 回顾性分析13例硬化性肠系膜炎患者的完整的临床资料及多层螺旋CT资料，其中7例行平扫及增强扫描，6例平扫，所有图像均行多平面重组(MPR)及最大密度投影(MIP)重建后分析。 结果 13例SM病变均起自肠系膜根部，且包绕肠系膜血管，有明显占位效应，平均大小约45 mm×113 mm，平扫呈雾状系膜，增强后强化不明显，9例有假包膜，6例肿块内可见血管周围脂肪环征。 结论 多层螺旋CT是诊断硬化性肠系膜炎的首选工具之一，有非常重要的价值。
[关键词] 硬化性肠系膜炎；体层摄影术；X线计算机；诊断
[中图分类号] R814.42[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0092-03
硬化性肠系膜炎( sclerosing mesenteritis，SM)是一种少见病，最早由Jura[1]在1924年提出，命名为肠系膜脂膜炎，现医学界趋向一致称为硬化性肠系膜炎，一般认为是累及肠系膜脂肪的慢性非特异性炎症反应[2]，病因目前尚不很明确，一般认为与手术及自身免疫疾病有关，笔者收集具备完整临床资料及螺旋CT资料的患者13例，探讨多层螺旋CT对硬化性肠系膜炎的诊断价值，旨在提高诊断水平。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2011年6月经广东省人民医院GE 64排lighspeed 螺旋CT扫描并诊断为硬化性肠系膜炎的患者13例。13例患者中，男8例，女性5 例。年龄69-87岁不等,平均77岁。13例患者中，7例行平扫及增强扫描，6例行平扫，5例行病理检查，其余各例均未行病理检查。硬化性肠系膜炎一般临床表现：腹痛、腹泻，发现腹部包块，质软、可移动、轻压疼。9例患者均因腹胀腹痛来诊，2例有类风湿性关节炎，1例为肺癌，3例曾经有外科手术史。13例硬化性肠系膜炎均由3名经验丰富的副主任医师会诊，并获得一致诊断。
1.2 CT技术
采用GE 64层螺旋CT扫描。扫描参数：120 kV，430 mA，螺距0.984，层厚5 mm。并对图像行后处理重建，重建后层厚1.25 mm，间隔1 mm。并行多平面重组(MPR)及最大密度投影(MIP)重建。增强扫描使用非离子造影剂碘海醇溶液，造影剂用量为1.5～2.0 mL/kg，高压注射器经肘静脉注入，注射速率3.0 mL/s，三期增强扫描(动脉期25～35 s，静脉期60～70 s，延迟扫描90 s)。扫描范围从膈肌连续扫描至耻骨联合。扫描前准备，扫描前1 h内口服1 500～2 000 mL水，使胃、小肠肠腔充盈。
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2 结果
结果所有13例硬化性肠系膜炎病变均起自肠系膜根部，包绕肠系膜根部大血管(图①)，其形态均欠规则，3例略呈长椭圆形，11例前后缘边界清晰，8例左右两侧边界略模糊，9例有假包膜(图②)，13例均有明显占位效应，肿块推压周围肠襻及脏器移位，与周围组织分界清晰。13例病变肿块大小为40 mm×90 mm～50 mm×164 mm，平均大小约45 mm×113 mm。平扫病变呈不均匀的脂肪性包块，病灶CT值介于-60～-20之间，呈雾状系膜改变(图④～⑥)，增强扫描病灶强化不明显，13例肿块密度均较周围正常脂肪密度增高，周围正常脂肪CT值-118～-100 HU。5例病变内均可见小结节(图⑤)，边缘清晰，增强后强化明显，活检为炎症性改变。6例肿块内可见血管周围脂肪环征(图②、③)，病检为残存正常脂肪。
3 讨论
3.1 临床及病理
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SM的病因未明，可能与手术、感染、创伤、缺血等有关[3]，临床表现症状轻重不一，缺乏特异性，病程数天至10余年不等，有些患者表现为反复发作的腹部隐痛、腹部包块，部分可导致小肠梗阻或缺血，如Sabate JM等[4]发现其所收集的患者中有52.9%曾有过腹部手术史。现多数学者认为本病可能为一种免疫性疾病，有一定的自限性。SM病变70%~90%累及小肠系膜根部，较少见累及结肠系膜。依其病理变化分为三阶段，即：肠系膜脂肪坏死、慢性炎症及脂肪纤维化，不同阶段螺旋CT表现明显不同。本病好发于中老人，男性较女性多见。实验室检查，大多数患者生化检查皆正常，部分表现为白细胞升高，血沉加快，缺铁性小红细胞性贫血、低白蛋白血症和C反应蛋白升高。其病理大体观察，SM为肠系膜内孤立性或多灶性病变，肿块质硬，边缘光整或为弥漫浸润型，表现为肠系膜增厚。组织学检查为致硬的纤维化，脂肪坏死并有大量吞噬脂质巨噬细胞，含有生发中心的慢性炎症以及局灶性钙化。病变早期呈疏松的黏液瘤样表现，之后表现为明显炎症，最终发展为密实的硬化，在疾病演变的不同过程中，可以以一个或多个病理特征为主。在同一病灶中这些截然不同的时期可以同时存在。硬化性肠系膜炎临床一般采用激素加免疫抑制剂治疗，不主张手术治疗。当出现肠缺血、肠梗阻时则采用外科治疗。
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3.2 多层螺旋CT表现特点
(1)雾状系膜。病变区肠系膜密度弥漫增高，略向左下腹蔓延。(2)假肿瘤征。肠系膜根部边界清晰，密度不均肿块影，肿块内可钙化(约20%)。(3)肿瘤假包膜征(纤维包裹)。肿瘤边缘可见纤维包膜包绕，边缘清晰。(4)占位效应明显。肿块可推压周围小肠及脏器向外侧移位。(5)脂肪环征。病变包绕肠系膜根部血管，血管周围可见少量稍低密度正常脂肪影。(6)病变内多发小结节。小结节直径约5 mm，为肿大的淋巴结，轻度强化。增强后扫描SM略有所强化，测CT值表现不明显。本病主要表现为脂肪性改变，要注意调整窗宽窗位，以免漏诊。应用宽窗宽，低窗位，以充分显示病灶，与周围腹腔正常脂肪形成对比。
3.3鉴别诊断
临床与导致肠系膜密度增高的疾病很多，SM需要与多种疾病鉴别，且处于不同病理阶段需要与不同疾病相鉴别，如肠系膜水肿、类癌、淋巴瘤、小肠系膜硬纤维瘤、腹膜间皮瘤、肠系膜出血等。(1)系膜水肿，一般有原发基础病，如肝硬化、腹水、肾病、胰腺炎等，肝硬化肠系膜水肿其发病机制是门静脉压增高，导致肠系膜静脉压增高，回流受阻，静脉壁通透性增高，使体液渗出进入肠系膜，同时引起食管胃底静脉及脾静脉迂曲扩张，血管增粗、扭曲、血管边缘模糊，CT表现呈蚯蚓状改变，迂曲成团状，并同时有肝内多发小结节改变，脾大，腹水，生化检查肝功能低下，低蛋白血症，水钠潴留，肠系膜水肿表现为轻度局限性分布，单纯性渗出最常见，严重时表现为弥漫性团块状渗出，而硬化性肠系膜炎一般没有肝硬化的各种表现，SM本身为自身免疫性疾病并有脂肪环征，根据临床病史及影像表现可鉴别之。急性胰腺炎时，炎性物质及多种胰腺酶进入小网膜囊及肠系膜，但大体局限在胰腺周围，CT表现为肠系膜内云絮状改变，其血管边缘模糊不清，且胸腹腔可见积液，临床上有血尿淀粉酶增高，及强烈腹痛，均可见提示为急性胰腺炎肠系膜水肿。(2)淋巴瘤。累及肠系膜的淋巴瘤通常是非霍奇金淋巴瘤[5]，常伴有后腹膜或淋巴结浸润，淋巴瘤未化疗前很少出现坏死、钙化，化疗后肿大淋巴结缩小，可导致纤维化瘢痕形成及肠系膜粘连，表现为肠系膜雾状密度增高，其范围仅限于肠系膜，病变包绕肿大的淋巴，不会出现脂肪环征，这点可以与硬化性肠系膜鉴别，并且淋巴瘤有典型的临床病史，并有全身多发淋巴结肿大，有化疗后脂肪坏死表现，结合患者以前检查CT对比，可明确鉴别，化疗后淋巴结明显缩小。(3)类癌。侵犯肠系膜，肿块呈放射状聚集，并在肠系膜根部有明显实质肿块，内部有钙化，类癌恶性病高，易发生肝转移，肠壁可见富血供肿瘤，生化检查尿5-HT(5-羟色胺)增高，所有这些均支持类癌的诊断。(4)肠系膜出血。多由于肠系膜血管或肠壁破裂，肠系膜密度显著增高，可表现弥漫性，一般有明确外伤史，腹穿时可抽出不凝固的出血，这些均可提示诊断。(5)结核性淋巴结炎常引起肠系膜淋巴结肿大各肠系膜雾状、结节状密度增高，增强扫描可见环状强化，腹水及腹膜增厚等改变，其淋巴结肿大常多发，肠系膜淋巴结肿大并继发于肺结核等，可见追踪其原发病变。(6)腹膜间皮瘤也可在肠系膜根部形成肿块样改变，其病变通常不仅局限于肠系膜，常呈不规则浸润，多数沿腹膜系膜表现生长，系膜腹膜明显增厚，肠系膜血管僵硬，且腹部其他器官及腹膜均可见播散灶。(7)小肠纤维瘤引起腹膜纤维化，导致肠梗阻，表现为肠系膜软组织肿，边界不清，肿块内未见肿大淋巴结，增强后未见强化，肿块内及周围血管未受压推移，而SM为包绕血肿而不移位。(8)肠系膜转移瘤，多为卵巢癌、肝癌、胃癌等原发肿瘤腹腔内种植播散而累及小肠系膜、结肠系膜，常融合成肿块或成网膜饼，病变不仅仅局限性于肠系膜根部，且转移瘤本身无脂肪密度[6-8]。, 百拇医药(金跃兵)