留置导尿临床常见问题及护理
[摘要] 目的 探讨留置导尿患者在临床工作中出现的常见问题及相应的护理措施。 方法 针对存在的不同问题，采取相对应的护理对策。 结果 本组86例患者中，发生漏尿49例，尿路感染12例，拔管后尿潴留10例，导尿管堵塞9例，导尿管脱落4例，尿道黏膜损伤出血2例。经过有效护理措施后，止住漏尿，尿路感染被控制，尿潴留得到改善，导尿管被疏通，尿道黏膜损伤出血改善。 结论 留置导尿患者会出现很多常见问题，采取相应的护理措施后效果明显，值得推广。
[关键词] 留置导尿；常见问题；护理；漏尿；尿路感染
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0117-02
留置导尿是临床常用的护理操作技术之一，本院采用的气囊导尿管是双腔气囊导尿管，它具有操作简单，使用方便，对患者刺激性小，固定性能好，不易滑脱等方面的优点，为尿潴留患者减轻痛苦，控制尿失禁引起的皮肤刺激与感染，留取不受污染的尿标本作细菌培养，以协助临床诊断，还广泛地应用于经尿道治疗用药，是观察病情变化，治疗疾病的一项重要措施，目前已基本取代传统单腔橡胶导尿管，现将气囊导尿管留置导尿出现的常见问题及护理措施叙述如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院1999年开始使用双腔气囊导尿管，2011年2～7月抽查辽宁省鞍山市长大医院神经内科留置导尿患者86例，其中，男66例，女20例，年龄60～91岁的缺血性脑血管病患者。
1.2 方法
气囊导尿管是一条双腔气囊导尿管，长30～40 cm，前端侧孔呈多孔状，约2 cm处有一可容纳5～30 mL气体或液体的气囊，成年男性一般用F12~16，女性宜选用F16~18，导尿管的末端是一“Y”形状，直管为导尿管，可接尿袋引流尿液，侧管为气囊管，可注气注水，对于清醒患者向其说明导尿的重要性及注意事项，取得患者的配合，患者仰卧位，在严格无菌操作下，将适当型号的尿管，男性插入20～22 cm，女性插入4～6 cm，见尿后再插入6 cm[1]。这是因为气囊导尿管头部距气囊的距离为5～6 cm，这样气囊注水后才能避免损伤尿道。为女患者导尿时，如误入阴道，应立即更换导尿包重新插入；为男患者导尿时，由于尿道长，有2个弯曲(耻骨下弯和耻骨前弯)，3个狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)，当患者感觉到明显疼痛时，可用2%利多卡因5 mL注入尿道，使患者疼痛感减轻。
, 百拇医药
2 结果
本组86例患者中，发生漏尿49例，尿路感染12例，拔管后尿潴留10例，导尿管堵塞9例，导尿管脱落4例，尿道黏膜损伤出血2例。经过有效护理措施后，漏尿止住，尿路感染被控制，尿潴留得到改善，导尿管被疏通，尿道黏膜损伤出血改善。
3讨论
3.1 漏尿
(1)尿管过细或气囊内所注液体或气体过少致漏尿。李为兵[2]认为若尿管较粗，而气囊内所注液体太少，使膀胱颈处于一个开放状态，当膀胱内压力大于尿道夹闭能力时即漏尿。导尿前根据具体情况选择合适粗细导尿管，检查尿管是否完好无损，气囊是否漏气，畸形，向气囊内注入10 mL无菌用水，并微微牵拉导尿管，使气囊与膀胱颈紧密贴合。(2)老年女性或昏迷患者由于尿道括约肌松弛，导致漏尿，应选择较粗尿管，经常牵拉尿管，使球囊位于尿道内口，防止尿液下流。
, http://www.100md.com
3.2 尿路感染
(1)导尿时操作不当，无菌观念不强，带入细菌或损伤尿道黏膜，为细菌的侵入和增殖创造条件，导尿时用物必须严格消毒灭菌，按无菌操作进行，避免反复多次插入，减少尿道损伤及污染概率，在肾功能正常情况下鼓励患者多饮水，或静脉输液1 500～2 000 mL，禁饮浓茶和咖啡，预防结石形成，每日会阴护理两次，做好床单位、衣物、皮肤的清洁。(2)留置导尿时间过长。钟秀英[3]调查报告导尿管留置1、2、14 d时泌尿系统感染分别为1%、5%和100%。尿路感染与留置尿管的时间呈正比，在病情允许情况下，尽早拔除导尿管是防止泌尿系统感染的关键。(3)导尿管腔内逆行感染病原菌，细菌可经导尿管与引流管接口或引流袋排出污染，进入膀胱引起菌尿，长期留置导尿患者，下床时尿袋低于耻骨联合水平，防止尿液逆流造成逆行性尿路感染，保持引流系统密闭性，选择封闭式引流系统对降低尿路感染率有显著作用，避免轻易分离尿管与集尿袋接头及反复留取标本等动作，尽量避免不必要的膀胱冲洗，无感染时每周更换一次集尿袋，2周更换1次尿管。
, 百拇医药
3.3 拔管后尿潴留
(1)长期留置尿管，膀胱逼尿肌过度松弛，拔出尿管易出现尿潴留，在拔管前可作间歇引流夹管，以锻炼膀胱的反射功能，待膀胱充盈，有尿意时，开放尿管，排出尿液，反复训练膀胱功能1～2 d后拔管。拔管后一旦出现尿潴留，可借助辅助措施诱导排尿，如腹部热敷，温热水冲洗外阴，耻骨联合上膀胱底部按摩等，防止发生尿潴留。魏瑛琪等[4]研究拔管前以1∶5 000呋喃西林或生理盐水500 mL膀胱冲洗，并保留20～30 min，或冲洗有尿意，冲洗液自尿道溢出时再拔管，以此来帮助患者及时建立有效的首次排尿反射。(2)下泌尿道感染造成膀胱逼尿肌炎性水肿，影响膀胱的通尿功能，加重尿潴留，根据医嘱合理使用抗生素，每周检查尿常规1次，保持会阴部清洁，防止感染。
3.4 导尿管堵塞
(1)急性细菌感染时，尿液混浊，尿沉淀产生，或膀胱出血，血凝块堵塞。有报道认为尿管留置7 d以后，尿管表面，尤其在内腔已形成细菌生物膜[5]，大多数患者因之出现尿管堵塞。临床上遵医嘱应用抗生素，多饮水或做膀胱冲洗，有出血时及时给予止血药，口服碳酸氢钠片，以碱化尿液，减少钙盐的沉积，美国疾病控制中心推荐的时间原则是尽量减少更换导尿管的次数，导尿管只有发生堵塞时才更换。李晓燕等[6]认为高危堵塞类患者(尿液pH > 6.8)，每2周更换1次，非堵塞类(尿液pH < 6.7)，每4周更换1次，非堵塞类，尿液混浊有沉淀时3周更换。(2)长期留置导尿管，钙盐沉积或尿管老化，硬化引起引流不畅。
, 百拇医药
3.5 导尿管脱落
(1)气囊破裂，导致漏液，使用前先检查尿管质量，气囊有无破损，漏气，是否通畅。(2)气囊内注水不足，一般气囊内注无菌用水10 mL，蔡玉芳等[7]通过对86例患者的临床观察，认为适当气囊导尿管注水量为男15 mL、女20 mL。(3)患者烦躁不安自行将尿管拔除。对于躁动患者，应专人守护，放置保护性床档，必要时给予约束带适当约束。
3.6 尿道黏膜损伤出血
(1)留置导尿使用气囊导尿管时，气囊部位未插入膀胱内，当向气囊内充气或注入液体时，扩大的气囊嵌顿在尿道内。使尿道黏膜出血，操作时尿管插入膀胱见尿后再插入6 cm后充液，防止气囊充盈时挤到膀胱颈，充液后轻轻向外拉，直到不能拉动有阻力感为止。(2)由于生理结构不同，尿道的粗细也不同，伴有前列腺增生的男性患者，强行插入会引起尿道黏膜损伤造成出血，必要时用2%利多卡因注入尿道，减轻疼痛。另外男患者面对女护士操作难免存在紧张心理，会使腹肌不能放松，尿道括约肌痉挛，导尿管插入尿道受阻，引起尿道黏膜局部出血，操作时应嘱其放松腹肌，深呼吸，消除紧张情绪，减少恐惧感。(3)不合作或意识障碍患者，过度牵拉导尿管，使气囊变形，嵌顿在尿道狭窄处，损伤尿道黏膜而致出血，可以对患者进行适当约束，防止牵拉过度引起尿道黏膜损伤。(4)长期留置尿管，由于管周分泌物或尿晶体附着，拔管时未将气囊内液体抽回，造成尿道黏膜损伤，插管时记录气囊充液量，对腹腔内有大量尿液而又极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1 000 mL，因为大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留在腹腔血管内，导致血压下降而虚脱，又因为膀胱内突然减压，引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。
, http://www.100md.com
留置导尿是一项侵入性操作，现已广泛应用于临床诊疗活动中，在操作和护理过程中，护士应严格遵守无菌技术原则，向患者及家属做好长期留置导尿的健康宣教，取得理解和配合。插管时动作要轻、稳、慢，切勿粗暴用力，熟悉男性和女性尿道的生理特点，了解气囊导尿管的结构，重视插管、留管、拔管的每一个过程，熟练插管技术，要具备细心、耐心和爱心，加强工作责任心，帮助患者消除长期留置尿管而产生的自卑、焦虑、尴尬、沮丧、孤独等不良心理变化，充分做好与患者家属地沟通。重视留置导尿出现的常见问题，及时采取有效的应对措施，帮助患者排除困难，解决疼痛，才能提高服务质量，更好地为患者服务。
[参考文献]
[1]李钧.气囊导尿管插入深度不够造成男性患者后尿道损伤[J]. 中华护理杂志，1997，32(12)：724.
[2]李为兵.漏尿点压测定在女性压力性尿失禁诊断中的应用[J]. 解放军医学杂志，2003，28(2)：142-143.
, http://www.100md.com
[3]钟秀英.医院泌尿感染危险因素分析与对策[J].南方护理学报，2002，9(1)：7-9.
[4]魏瑛琪，蒋丽，张文香，等.拔尿管前膀胱冲洗预防尿潴留的临床观察[J].中华护理杂志，2002，37(10)：733-734.
[5]Nickel， Downey JA， Costerton. Ultra Structural Study of microbiologic colinization of urinary[J]. Catheters Urology，1998，34：284-291.
[6]李晓燕，翟丽，王晓静，等.运用循证护理探讨留置导尿管的更换时间[J].解放军护理杂志，2008，25(10)：47-48.
[7]蔡玉芳，胡定伟，王永玲.留置气囊尿管的临床操作[J]. 川北医学院学报，2001，16(2)：89-90.
(收稿日期：2012-02-07), http://www.100md.com(才华)
[关键词] 留置导尿；常见问题；护理；漏尿；尿路感染
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0117-02
留置导尿是临床常用的护理操作技术之一，本院采用的气囊导尿管是双腔气囊导尿管，它具有操作简单，使用方便，对患者刺激性小，固定性能好，不易滑脱等方面的优点，为尿潴留患者减轻痛苦，控制尿失禁引起的皮肤刺激与感染，留取不受污染的尿标本作细菌培养，以协助临床诊断，还广泛地应用于经尿道治疗用药，是观察病情变化，治疗疾病的一项重要措施，目前已基本取代传统单腔橡胶导尿管，现将气囊导尿管留置导尿出现的常见问题及护理措施叙述如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院1999年开始使用双腔气囊导尿管，2011年2～7月抽查辽宁省鞍山市长大医院神经内科留置导尿患者86例，其中，男66例，女20例，年龄60～91岁的缺血性脑血管病患者。
1.2 方法
气囊导尿管是一条双腔气囊导尿管，长30～40 cm，前端侧孔呈多孔状，约2 cm处有一可容纳5～30 mL气体或液体的气囊，成年男性一般用F12~16，女性宜选用F16~18，导尿管的末端是一“Y”形状，直管为导尿管，可接尿袋引流尿液，侧管为气囊管，可注气注水，对于清醒患者向其说明导尿的重要性及注意事项，取得患者的配合，患者仰卧位，在严格无菌操作下，将适当型号的尿管，男性插入20～22 cm，女性插入4～6 cm，见尿后再插入6 cm[1]。这是因为气囊导尿管头部距气囊的距离为5～6 cm，这样气囊注水后才能避免损伤尿道。为女患者导尿时，如误入阴道，应立即更换导尿包重新插入；为男患者导尿时，由于尿道长，有2个弯曲(耻骨下弯和耻骨前弯)，3个狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)，当患者感觉到明显疼痛时，可用2%利多卡因5 mL注入尿道，使患者疼痛感减轻。
, 百拇医药
2 结果
本组86例患者中，发生漏尿49例，尿路感染12例，拔管后尿潴留10例，导尿管堵塞9例，导尿管脱落4例，尿道黏膜损伤出血2例。经过有效护理措施后，漏尿止住，尿路感染被控制，尿潴留得到改善，导尿管被疏通，尿道黏膜损伤出血改善。
3讨论
3.1 漏尿
(1)尿管过细或气囊内所注液体或气体过少致漏尿。李为兵[2]认为若尿管较粗，而气囊内所注液体太少，使膀胱颈处于一个开放状态，当膀胱内压力大于尿道夹闭能力时即漏尿。导尿前根据具体情况选择合适粗细导尿管，检查尿管是否完好无损，气囊是否漏气，畸形，向气囊内注入10 mL无菌用水，并微微牵拉导尿管，使气囊与膀胱颈紧密贴合。(2)老年女性或昏迷患者由于尿道括约肌松弛，导致漏尿，应选择较粗尿管，经常牵拉尿管，使球囊位于尿道内口，防止尿液下流。
, http://www.100md.com
3.2 尿路感染
(1)导尿时操作不当，无菌观念不强，带入细菌或损伤尿道黏膜，为细菌的侵入和增殖创造条件，导尿时用物必须严格消毒灭菌，按无菌操作进行，避免反复多次插入，减少尿道损伤及污染概率，在肾功能正常情况下鼓励患者多饮水，或静脉输液1 500～2 000 mL，禁饮浓茶和咖啡，预防结石形成，每日会阴护理两次，做好床单位、衣物、皮肤的清洁。(2)留置导尿时间过长。钟秀英[3]调查报告导尿管留置1、2、14 d时泌尿系统感染分别为1%、5%和100%。尿路感染与留置尿管的时间呈正比，在病情允许情况下，尽早拔除导尿管是防止泌尿系统感染的关键。(3)导尿管腔内逆行感染病原菌，细菌可经导尿管与引流管接口或引流袋排出污染，进入膀胱引起菌尿，长期留置导尿患者，下床时尿袋低于耻骨联合水平，防止尿液逆流造成逆行性尿路感染，保持引流系统密闭性，选择封闭式引流系统对降低尿路感染率有显著作用，避免轻易分离尿管与集尿袋接头及反复留取标本等动作，尽量避免不必要的膀胱冲洗，无感染时每周更换一次集尿袋，2周更换1次尿管。
, 百拇医药
3.3 拔管后尿潴留
(1)长期留置尿管，膀胱逼尿肌过度松弛，拔出尿管易出现尿潴留，在拔管前可作间歇引流夹管，以锻炼膀胱的反射功能，待膀胱充盈，有尿意时，开放尿管，排出尿液，反复训练膀胱功能1～2 d后拔管。拔管后一旦出现尿潴留，可借助辅助措施诱导排尿，如腹部热敷，温热水冲洗外阴，耻骨联合上膀胱底部按摩等，防止发生尿潴留。魏瑛琪等[4]研究拔管前以1∶5 000呋喃西林或生理盐水500 mL膀胱冲洗，并保留20～30 min，或冲洗有尿意，冲洗液自尿道溢出时再拔管，以此来帮助患者及时建立有效的首次排尿反射。(2)下泌尿道感染造成膀胱逼尿肌炎性水肿，影响膀胱的通尿功能，加重尿潴留，根据医嘱合理使用抗生素，每周检查尿常规1次，保持会阴部清洁，防止感染。
3.4 导尿管堵塞
(1)急性细菌感染时，尿液混浊，尿沉淀产生，或膀胱出血，血凝块堵塞。有报道认为尿管留置7 d以后，尿管表面，尤其在内腔已形成细菌生物膜[5]，大多数患者因之出现尿管堵塞。临床上遵医嘱应用抗生素，多饮水或做膀胱冲洗，有出血时及时给予止血药，口服碳酸氢钠片，以碱化尿液，减少钙盐的沉积，美国疾病控制中心推荐的时间原则是尽量减少更换导尿管的次数，导尿管只有发生堵塞时才更换。李晓燕等[6]认为高危堵塞类患者(尿液pH > 6.8)，每2周更换1次，非堵塞类(尿液pH < 6.7)，每4周更换1次，非堵塞类，尿液混浊有沉淀时3周更换。(2)长期留置导尿管，钙盐沉积或尿管老化，硬化引起引流不畅。
, 百拇医药
3.5 导尿管脱落
(1)气囊破裂，导致漏液，使用前先检查尿管质量，气囊有无破损，漏气，是否通畅。(2)气囊内注水不足，一般气囊内注无菌用水10 mL，蔡玉芳等[7]通过对86例患者的临床观察，认为适当气囊导尿管注水量为男15 mL、女20 mL。(3)患者烦躁不安自行将尿管拔除。对于躁动患者，应专人守护，放置保护性床档，必要时给予约束带适当约束。
3.6 尿道黏膜损伤出血
(1)留置导尿使用气囊导尿管时，气囊部位未插入膀胱内，当向气囊内充气或注入液体时，扩大的气囊嵌顿在尿道内。使尿道黏膜出血，操作时尿管插入膀胱见尿后再插入6 cm后充液，防止气囊充盈时挤到膀胱颈，充液后轻轻向外拉，直到不能拉动有阻力感为止。(2)由于生理结构不同，尿道的粗细也不同，伴有前列腺增生的男性患者，强行插入会引起尿道黏膜损伤造成出血，必要时用2%利多卡因注入尿道，减轻疼痛。另外男患者面对女护士操作难免存在紧张心理，会使腹肌不能放松，尿道括约肌痉挛，导尿管插入尿道受阻，引起尿道黏膜局部出血，操作时应嘱其放松腹肌，深呼吸，消除紧张情绪，减少恐惧感。(3)不合作或意识障碍患者，过度牵拉导尿管，使气囊变形，嵌顿在尿道狭窄处，损伤尿道黏膜而致出血，可以对患者进行适当约束，防止牵拉过度引起尿道黏膜损伤。(4)长期留置尿管，由于管周分泌物或尿晶体附着，拔管时未将气囊内液体抽回，造成尿道黏膜损伤，插管时记录气囊充液量，对腹腔内有大量尿液而又极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1 000 mL，因为大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留在腹腔血管内，导致血压下降而虚脱，又因为膀胱内突然减压，引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。
, http://www.100md.com
留置导尿是一项侵入性操作，现已广泛应用于临床诊疗活动中，在操作和护理过程中，护士应严格遵守无菌技术原则，向患者及家属做好长期留置导尿的健康宣教，取得理解和配合。插管时动作要轻、稳、慢，切勿粗暴用力，熟悉男性和女性尿道的生理特点，了解气囊导尿管的结构，重视插管、留管、拔管的每一个过程，熟练插管技术，要具备细心、耐心和爱心，加强工作责任心，帮助患者消除长期留置尿管而产生的自卑、焦虑、尴尬、沮丧、孤独等不良心理变化，充分做好与患者家属地沟通。重视留置导尿出现的常见问题，及时采取有效的应对措施，帮助患者排除困难，解决疼痛，才能提高服务质量，更好地为患者服务。
[参考文献]
[1]李钧.气囊导尿管插入深度不够造成男性患者后尿道损伤[J]. 中华护理杂志，1997，32(12)：724.
[2]李为兵.漏尿点压测定在女性压力性尿失禁诊断中的应用[J]. 解放军医学杂志，2003，28(2)：142-143.
, http://www.100md.com
[3]钟秀英.医院泌尿感染危险因素分析与对策[J].南方护理学报，2002，9(1)：7-9.
[4]魏瑛琪，蒋丽，张文香，等.拔尿管前膀胱冲洗预防尿潴留的临床观察[J].中华护理杂志，2002，37(10)：733-734.
[5]Nickel， Downey JA， Costerton. Ultra Structural Study of microbiologic colinization of urinary[J]. Catheters Urology，1998，34：284-291.
[6]李晓燕，翟丽，王晓静，等.运用循证护理探讨留置导尿管的更换时间[J].解放军护理杂志，2008，25(10)：47-48.
[7]蔡玉芳，胡定伟，王永玲.留置气囊尿管的临床操作[J]. 川北医学院学报，2001，16(2)：89-90.
(收稿日期：2012-02-07), http://www.100md.com(才华)