新形势下医院病案管理的实践与思考
[摘要] 本文探讨新形势下如何加强医院病案管理与应用。总结笔者所在医院病案管理的实践情况，分析存在的问题。医院利用信息化管理手段，提高了病案管理工作效率；但仍存在管理层和医护人员重视不够、病案管理设备落后、病案管理人员能力不足和人才短缺等问题。要充分利用信息化手段加强病案管理和利用，转变观念，加大投入，完善管理机制，提高人员素质，依法管理病案。
[关键词] 医院；病案管理；实践；思考
[中图分类号] R197.3[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0146-02
病案是记载患者病情和医疗实践的案卷，是医院工作的具体反映和历史记录。随着形势的发展和信息技术的普及，传统的病案管理模式已不适应需要，如何运用新的方法、手段开展病案管理是值得探讨的问题。笔者所在医院于2007年运行《医院信息管理系统》以来，对病案管理进行探索与改进，现分析如下：
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1 病案管理的实践
1.1 基本情况
医院现库藏病案约18万册。随着《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》的实施，医院从完善制度入手，强化病案管理意识，规范病案管理流程，使病案管理效率和效用得到逐步提高，现已逐步实现信息化管理。
1.2 病案管理
1.2.1 医院从2007年起启用《医院管理信息系统》，用“电子病历”模式书写病历，病历首页信息在医生做出院操作后自动转入病案管理子系统。从病案编号、接收、核查、归档到疾病分类编码；从病案质控、流通到信息统计逐步纳入信息化管理，大大提高了工作效率。
1.2.2 病案检索除传统的姓名和疾病索引外，还设有综合查询、住院号查询、危重患者查询、分科查询、费用结算及分布查询等，通过提供便捷的查询服务，为领导决策提供便利。
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1.2.3 由于法律效力的制约，医院采用电子病历系统书写病历，打印纸质病历签名，以保障病历合法性。因此，医院仍保存纸质病案，形成电子病历与纸质病案共存的格局。
1.3 病案利用
随着人们健康和维权意识的增强，病案利用也发生变化，病情参考、医保报销、商业保险、司法、伤残鉴定、医疗纠纷、办理病退等均要提供病案资料，病案复印量与日俱增。2010年住院患者复印病历数占总住院患者数的11%；此外，医保、物价、医院管理、医疗质量等检查、考评均要提供病案，社会利用价值大大增加。
2 病案管理存在的问题
2.1素质不高
由于病案管理人员是从其他专业改行而来，缺乏专业知识和系统培训，加上病案工作繁忙等原因，培训机会少，病案人员的专业技能难以满足日益增长的工作需要，影响了病案管理的发展。
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2.2人员不足
随着医院业务发展，病案管理工作与日俱增，首先表现在量的增加，随着服务人口的增加及人们对健康的重视，这些年，住院患者均以每年10%的速度递增；二是表现在质的增加，随着医疗服务的规范，病案增加知情告知、护理记录等内容；三是病案利用率高，过去只是医疗、科研使用为主，而当前为患者复印病案已成为病案服务的日常工作之一。但由于岗位设置所限，目前医院设专职病案管理员3人，仅能完成病案收集、装订、疾病分类编码、上架和提供病案复印及查阅，病案质控只能采取抽检。由于病案管理人员缺乏将数据“深加工”转化为信息的精力和能力，病案信息处于“数据收集多、信息利用少”的局面。
2.3设备落后
由于病案管理新技术如计算机光盘存贮、缩微技术、条形识别码等所需的设备较昂贵，目前医院由于场地限制，仍采取敞开式贮存架存放病案，不利于病案保护。
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2.4 少数医务人员法律意识不强
少数医务人员对病案书写不重视，一味强调诊疗任务重，治好患者的病最重要，认为病历书写不重要，在采用电子文档模板书写病历时没有认真核对和修改，常待病案终末质量检查发现后才返修。
3 病案管理的思考
3.1 完善管理机制，规范病案管理
随着医疗管理的发展及信息技术的应用，原有的病案管理体制已不能适应新的形势，要改变传统的病案管理体制，加强对病案的综合利用。
3.2 提高病案管理人员素质
病案管理涉及学科多，病案管理人员应学习掌握档案学、管理学、统计学的知识[1]；其次要学习医学知识，病案专业性强，要掌握一定的医学知识，才能做好病案质控、疾病编码及统计分析等工作。再次要加强计算机知识学习，现代化病案管理技术以计算机为核心，病案管理人员必须熟练掌握计算机操作技能，才能在病案信息的接收、处理、利用中发挥信息化管理的优越性。
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3.3 依法管理病案
医疗纠纷已成为当前社会的焦点问题之一，面对严峻的医疗环境，病案对医患双方都具有重要意义。《医疗事故处理条例》对病案的书写、保管和利用，以及病案的复印、复制有明确规定，依法管理病案成为医院病案管理工作的重中之重[2]。因此，依法规范病案管理是法律所赋予的重任。首先要从病案质量的源头抓起，加强全员法制教育，落实奖罚制度，促使医护人员重视医疗文件的书写，客观、及时、规范地完成医疗文件书写，做到依法形成病案；其次从病案管理环节入手，建立病案示踪系统，严格执行病案借阅和复印制度，严把病案流通环节；妥善保管病案，做好病案库房六防工作，确保病案的安全。
3.4病案管理内容的变革
当今，传统的手工病案管理模式逐渐减少，大多数医院已采用计算机管理病案信息；管理内容上，将从传统的收集和保管转为信息资源的开发和利用上；无纸化的电子病案将逐步替代现有的纸质病案。因此，病案管理人员必须充分认识病案管理发展方向，转变观念以适应新形势发展。
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3.5增强病案利用价值
病案管理的最终目的不是为了保管，而是为了利用。传统的病案管理存在“重管轻用”，导致病案工作只停留在病案的收集、整理、编码、保管、借阅等，运用计算机手段对病案信息加工、统计只停留于表面。随着医疗市场竞争的日趋激烈以及医改深入，医院对信息数据的依赖性越来越强，病案管理必须转变服务理念和方式，对病案信息进行开发利用，分析病案信息传递给管理层，为科学决策提供依据。此外，病案利用已由传统的为医疗、科教、统计及管理服务扩展到为公检法、保险、计生等部门及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理及出生证明等服务，病案的作用日益广泛，病案管理人员必须转变观念以适应新形势的要求。
总之，采用信息化手段管理病案是医院病案管理发展的必然趋势[3-4]。因此，医院管理层要有清醒的认识和足够的重视；病案管理部门要积极探索现代化病案管理的新办法和新措施，努力提高科学管理能力；病案管理人员在新的形势下要不断更新观念、学习掌握病案管理的新知识和新技能[5]，科学管理病案，充分利用病案信息，促进医院的和谐发展。
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[参考文献]
[1]李军，邢珺，周晓玲. 病案管理规范化之思考[J].中国病案，2010，11(6)：11，6.
[2]吴雪融. 病案管理与法律责任[J].中国病案，2010，11(1)：51-52.
[3]何梅. 病案管理的发展趋势[J]. 中国病案，2010，11(5)：5-7.
[4]杨杰，杨社湘. 浅议我院病案质量管理[J]. 中国现代医学杂志，2005， 15(11)：1757-1758.
[5]刘爱民. 医院管理学病案管理分册[M]. 北京：人民卫生出版社，2003.
(收稿日期：2012-02-06), 百拇医药(龚祖康 陈丽娅)
[关键词] 医院；病案管理；实践；思考
[中图分类号] R197.3[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0146-02
病案是记载患者病情和医疗实践的案卷，是医院工作的具体反映和历史记录。随着形势的发展和信息技术的普及，传统的病案管理模式已不适应需要，如何运用新的方法、手段开展病案管理是值得探讨的问题。笔者所在医院于2007年运行《医院信息管理系统》以来，对病案管理进行探索与改进，现分析如下：
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1 病案管理的实践
1.1 基本情况
医院现库藏病案约18万册。随着《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》的实施，医院从完善制度入手，强化病案管理意识，规范病案管理流程，使病案管理效率和效用得到逐步提高，现已逐步实现信息化管理。
1.2 病案管理
1.2.1 医院从2007年起启用《医院管理信息系统》，用“电子病历”模式书写病历，病历首页信息在医生做出院操作后自动转入病案管理子系统。从病案编号、接收、核查、归档到疾病分类编码；从病案质控、流通到信息统计逐步纳入信息化管理，大大提高了工作效率。
1.2.2 病案检索除传统的姓名和疾病索引外，还设有综合查询、住院号查询、危重患者查询、分科查询、费用结算及分布查询等，通过提供便捷的查询服务，为领导决策提供便利。
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1.2.3 由于法律效力的制约，医院采用电子病历系统书写病历，打印纸质病历签名，以保障病历合法性。因此，医院仍保存纸质病案，形成电子病历与纸质病案共存的格局。
1.3 病案利用
随着人们健康和维权意识的增强，病案利用也发生变化，病情参考、医保报销、商业保险、司法、伤残鉴定、医疗纠纷、办理病退等均要提供病案资料，病案复印量与日俱增。2010年住院患者复印病历数占总住院患者数的11%；此外，医保、物价、医院管理、医疗质量等检查、考评均要提供病案，社会利用价值大大增加。
2 病案管理存在的问题
2.1素质不高
由于病案管理人员是从其他专业改行而来，缺乏专业知识和系统培训，加上病案工作繁忙等原因，培训机会少，病案人员的专业技能难以满足日益增长的工作需要，影响了病案管理的发展。
, 百拇医药
2.2人员不足
随着医院业务发展，病案管理工作与日俱增，首先表现在量的增加，随着服务人口的增加及人们对健康的重视，这些年，住院患者均以每年10%的速度递增；二是表现在质的增加，随着医疗服务的规范，病案增加知情告知、护理记录等内容；三是病案利用率高，过去只是医疗、科研使用为主，而当前为患者复印病案已成为病案服务的日常工作之一。但由于岗位设置所限，目前医院设专职病案管理员3人，仅能完成病案收集、装订、疾病分类编码、上架和提供病案复印及查阅，病案质控只能采取抽检。由于病案管理人员缺乏将数据“深加工”转化为信息的精力和能力，病案信息处于“数据收集多、信息利用少”的局面。
2.3设备落后
由于病案管理新技术如计算机光盘存贮、缩微技术、条形识别码等所需的设备较昂贵，目前医院由于场地限制，仍采取敞开式贮存架存放病案，不利于病案保护。
, 百拇医药
2.4 少数医务人员法律意识不强
少数医务人员对病案书写不重视，一味强调诊疗任务重，治好患者的病最重要，认为病历书写不重要，在采用电子文档模板书写病历时没有认真核对和修改，常待病案终末质量检查发现后才返修。
3 病案管理的思考
3.1 完善管理机制，规范病案管理
随着医疗管理的发展及信息技术的应用，原有的病案管理体制已不能适应新的形势，要改变传统的病案管理体制，加强对病案的综合利用。
3.2 提高病案管理人员素质
病案管理涉及学科多，病案管理人员应学习掌握档案学、管理学、统计学的知识[1]；其次要学习医学知识，病案专业性强，要掌握一定的医学知识，才能做好病案质控、疾病编码及统计分析等工作。再次要加强计算机知识学习，现代化病案管理技术以计算机为核心，病案管理人员必须熟练掌握计算机操作技能，才能在病案信息的接收、处理、利用中发挥信息化管理的优越性。
, 百拇医药
3.3 依法管理病案
医疗纠纷已成为当前社会的焦点问题之一，面对严峻的医疗环境，病案对医患双方都具有重要意义。《医疗事故处理条例》对病案的书写、保管和利用，以及病案的复印、复制有明确规定，依法管理病案成为医院病案管理工作的重中之重[2]。因此，依法规范病案管理是法律所赋予的重任。首先要从病案质量的源头抓起，加强全员法制教育，落实奖罚制度，促使医护人员重视医疗文件的书写，客观、及时、规范地完成医疗文件书写，做到依法形成病案；其次从病案管理环节入手，建立病案示踪系统，严格执行病案借阅和复印制度，严把病案流通环节；妥善保管病案，做好病案库房六防工作，确保病案的安全。
3.4病案管理内容的变革
当今，传统的手工病案管理模式逐渐减少，大多数医院已采用计算机管理病案信息；管理内容上，将从传统的收集和保管转为信息资源的开发和利用上；无纸化的电子病案将逐步替代现有的纸质病案。因此，病案管理人员必须充分认识病案管理发展方向，转变观念以适应新形势发展。
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3.5增强病案利用价值
病案管理的最终目的不是为了保管，而是为了利用。传统的病案管理存在“重管轻用”，导致病案工作只停留在病案的收集、整理、编码、保管、借阅等，运用计算机手段对病案信息加工、统计只停留于表面。随着医疗市场竞争的日趋激烈以及医改深入，医院对信息数据的依赖性越来越强，病案管理必须转变服务理念和方式，对病案信息进行开发利用，分析病案信息传递给管理层，为科学决策提供依据。此外，病案利用已由传统的为医疗、科教、统计及管理服务扩展到为公检法、保险、计生等部门及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理及出生证明等服务，病案的作用日益广泛，病案管理人员必须转变观念以适应新形势的要求。
总之，采用信息化手段管理病案是医院病案管理发展的必然趋势[3-4]。因此，医院管理层要有清醒的认识和足够的重视；病案管理部门要积极探索现代化病案管理的新办法和新措施，努力提高科学管理能力；病案管理人员在新的形势下要不断更新观念、学习掌握病案管理的新知识和新技能[5]，科学管理病案，充分利用病案信息，促进医院的和谐发展。
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[参考文献]
[1]李军，邢珺，周晓玲. 病案管理规范化之思考[J].中国病案，2010，11(6)：11，6.
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[4]杨杰，杨社湘. 浅议我院病案质量管理[J]. 中国现代医学杂志，2005， 15(11)：1757-1758.
[5]刘爱民. 医院管理学病案管理分册[M]. 北京：人民卫生出版社，2003.
(收稿日期：2012-02-06), 百拇医药(龚祖康 陈丽娅)