基层医院外科怎样合理使用抗菌药物
[摘要] 抗菌药物在预防、控制与治疗外科感染中发挥着显著作用，在增加手术安全性、减少术后并发症、扩大手术范围、提高治愈率上起了较大作用。在临床治疗过程中，怎样正确、合理使用抗菌药物来增加机体抵抗力是抗感染的必要措施，是必须掌握的一门基本功。要做到经济、合理、有效、安全使用抗菌药物，必须遵守用药基本原则。
[关键词] 基层医院；外科；合理使用；抗菌药物
[中图分类号] R95[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0157-02
随着市场竞争机制的发展，越来越多的新药涌现，迫切需要临床医师正确、合理、慎重地使用抗生素，积极掌握各种药物的适应证、抗菌谱治疗作用、不良反应和药物间相互作用，提高用药水平，节约医药资源，避免不良反应产生，确保用药安全有效[1]。熟悉抗菌药物的药理性能、适应证，掌握选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应[2]。作为一名外科医生，在临床治疗过程中，怎样正确、合理使用抗菌药物，是必须掌握的一门基本功，但在基层医院，因不同地区、不同医院及多种因素的限制，在实际工作中，不正确、不合理、不规范使用抗生素的现象相当普遍，且存在不同程度的滥用抗生素，基层医院缺乏相应的细菌培养及药敏试验等相关检查，医师常按习惯和经验来用药，在选择给药途径、配伍、方法、剂型时都明显缺乏相关的理论指导，用药随意性、盲目性很大。要做到合理、有效、安全的使用抗菌药物，必须遵守以下基本用药原则。
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1 外科应用抗菌药物的基本原则
(1)严格根据感染的病原菌选择高效低毒的抗菌药物，此外还需根据患者全身情况、肝肾功能、感染部位、药物代谢动力学特点、细菌耐药的可能性、不良反应和价格等因素综合考虑；(2)病毒性疾病及发热原因不明的，不宜使用抗菌药物；(3)剂量要适当，疗程要足够；(4)皮肤黏膜感染应尽量避免使用抗菌药物；(5)预防性用药也应严格掌握适应证，防止药物滥用；(6)必要时联合使用抗菌药物[3]。
1.1 掌握适应证
在实际工作中，不是所有的外科感染都需要用抗生素，外科化脓性感染过程中，有应用指征的是较为严重的病变，如急性蜂窝组织炎、急性腹膜炎、胆道感染等。至于一些表浅的感染则不必使用，如疖、毛囊炎等。外科特异性感染则选用敏感或联合使用抗菌药物，如气性坏疽、破伤风感染等[2]。
1.2 药物的选择和使用
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应用抗菌药物的目的是杀灭病原菌，外科感染的病原菌日趋复杂，耐药菌株不断增多，加上临床选用抗菌药物品种繁多，其最理想的方法是及时收集有关的分泌物、液体进行病原学检查和药物敏感试验，根据其检测结果来选择合适的抗菌药物，但基层医院常常缺乏这些相关的检查，这给临床医师的用药带来很多不便，不能提供相关的理论依据，为此，习惯性和经验性用药成了外科医生常用方法。根据不同地区，结合本单位常见病原菌和药敏的动态，结合下列情况来选择合适的药物。
1.2.1 根据感染部位综合分析：临床医生应根据身体不同部位和邻近组织的常驻细菌来选用相应的抗菌药物。
1.2.2 根据感染的局部表现：根据不同病原菌感染的表现来选择抗菌药物。如葡萄球菌感染化脓反应较为明显，脓液稠厚；绿脓杆菌感染时敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味；厌氧菌感染时，有硫化氢、氨等特殊粪臭味，如急性化脓性阑尾穿孔。
1.2.3 根据具体病情进行分析：病情急剧发展较快为低温，低血细胞，低血压及休克者多为革兰阴性杆菌感染。病情发展相对较缓，以高热为主，有转移性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为多。病程迁延，持续发热，口腔黏膜出现霉斑时，应考虑真菌感染[4]。
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2 正确认识外科感染病原菌的耐药状况
正确认识细菌的耐药状况是正确进行抗感染治疗的必备条件，细菌对抗菌药物的耐药性，不同医院有较大差异，结合多年临床经验及相关资料，有以下耐药状况：
2.1 G+球菌情况
在G+球菌中，金黄色葡萄球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药最高，对哌拉西林、庆大霉素、对氨苄西林、亚胺培南耐药最小，对万古霉素基本不耐药。
2.2 G-杆菌情况
在G-杆菌中，大肠埃希菌和克霉白菌属对氨苄西林耐药较高，对头孢类、喹若酮类相对较低。
3 习惯性和经验性用药原则
基层医院在无细菌培养和药敏试验的条件下，习惯性和经验性用药要在仔细分析病情，结合感染部位、程度以及患者的个体特点，估计可能是哪一类细菌感染，以及该细菌对哪一类抗菌药物敏感的基础上，正确选择药物，制定合理用药方案。若一种抗生素不能控制感染，则需加大剂量，甚至联合选用抗生素来控制感染；合理选用既能杀灭繁殖期又能杀灭静止期的杀菌剂，如临床上最常使用的是β-内酰胺类氨基糖苷类抗联合应用；若有厌氧菌感染可能，则加用抗厌氧菌药物；若有真菌感染则抗真菌治疗。
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4 选择正确的给药方法
一般情况下，抗菌药物应加入到0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 mL液体中，因浓度过低不能达到有效浓度，难以起到有效抗菌作用，但也不宜高浓度输入，因其会瞬间达到较高浓度，使药物排泄造成浪费。在抗感染的同时，需密切观察临床疗效，并根据临床疗效来合理使用抗菌药物。若临床疗效较好，则不应随意更改原有治疗方案，更换抗菌药物；若疗效不佳，则需要仔细分析原因，积极采取相应的检查，并调整治疗方案，比如加大剂量或增加给药次数来增强抗菌作用，也可联合用药以增加对细菌的覆盖面。若合并厌氧菌感染时，应加用抗厌氧菌治疗。再结合细菌培养和药敏实验结果合理选用抗菌药物，并及时去除病因，如手术切除病灶、引流等。
5 正确的预防用药
抗菌药物在外科感染中的预防作用不容置疑，但若不恰当大剂量使用抗菌药物反而会增加细菌耐药、毒性反应、变态反应、甚至造成医院二重感染等。首先应采取综合性预防措施，包括积极术前各项准备，严格无菌技术操作，减少手术创伤、出血，提高手术技巧，以及一系列围术期的处理原则。切不可把所有的希望都寄托在抗菌药物上。预防性使用抗菌药物的适应证有：(1)患者有感染高危因素，如年老体弱、营养不良、糖尿病、粒细胞减少症等；或是接受免疫抑制剂、抗癌药物治疗患者。(2)清洁大手术，如乳腺癌根治术，颅脑、心脏和大血管等二次手术，合并感染后果严重者。(3)人工材料植入手术，如人工关节、血管、心脏置瓣膜换术、腹壁疝人工材料修补术等。(4)进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术，结肠手术前肠道准备，或其他部位的开放性损伤等污染较严重者[2]。
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综上所述，在外科感染中，病原菌对抗菌药物治疗的反应可随耐药菌株的变化而有所差异，为控制和减少耐药菌株的发生与传播，应严格掌握抗菌药物的适应证，尽量选用窄谱抗菌药，减少局部用药。根据细菌学检查与药敏试验结果调整用药，给药剂量充足，疗程适当。严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。在临床治疗过程中，经济、合理、安全、有效使用抗菌药物。
[参考文献]
[1]庄捷，郑璇. 抗菌药物应用情况的调查分析[J]. 中国医院药学杂志，2007， 9(8)：45.
[2]陈孝平. 外科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2011：197-201.
[3]张楠. 肛周脓肿细菌菌群及药敏实验分析[D]. 吉林大学硕士论文，2008.
[4]吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2004：175.
(收稿日期：2012-02-02), http://www.100md.com(张世超)
[关键词] 基层医院；外科；合理使用；抗菌药物
[中图分类号] R95[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0157-02
随着市场竞争机制的发展，越来越多的新药涌现，迫切需要临床医师正确、合理、慎重地使用抗生素，积极掌握各种药物的适应证、抗菌谱治疗作用、不良反应和药物间相互作用，提高用药水平，节约医药资源，避免不良反应产生，确保用药安全有效[1]。熟悉抗菌药物的药理性能、适应证，掌握选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应[2]。作为一名外科医生，在临床治疗过程中，怎样正确、合理使用抗菌药物，是必须掌握的一门基本功，但在基层医院，因不同地区、不同医院及多种因素的限制，在实际工作中，不正确、不合理、不规范使用抗生素的现象相当普遍，且存在不同程度的滥用抗生素，基层医院缺乏相应的细菌培养及药敏试验等相关检查，医师常按习惯和经验来用药，在选择给药途径、配伍、方法、剂型时都明显缺乏相关的理论指导，用药随意性、盲目性很大。要做到合理、有效、安全的使用抗菌药物，必须遵守以下基本用药原则。
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1 外科应用抗菌药物的基本原则
(1)严格根据感染的病原菌选择高效低毒的抗菌药物，此外还需根据患者全身情况、肝肾功能、感染部位、药物代谢动力学特点、细菌耐药的可能性、不良反应和价格等因素综合考虑；(2)病毒性疾病及发热原因不明的，不宜使用抗菌药物；(3)剂量要适当，疗程要足够；(4)皮肤黏膜感染应尽量避免使用抗菌药物；(5)预防性用药也应严格掌握适应证，防止药物滥用；(6)必要时联合使用抗菌药物[3]。
1.1 掌握适应证
在实际工作中，不是所有的外科感染都需要用抗生素，外科化脓性感染过程中，有应用指征的是较为严重的病变，如急性蜂窝组织炎、急性腹膜炎、胆道感染等。至于一些表浅的感染则不必使用，如疖、毛囊炎等。外科特异性感染则选用敏感或联合使用抗菌药物，如气性坏疽、破伤风感染等[2]。
1.2 药物的选择和使用
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应用抗菌药物的目的是杀灭病原菌，外科感染的病原菌日趋复杂，耐药菌株不断增多，加上临床选用抗菌药物品种繁多，其最理想的方法是及时收集有关的分泌物、液体进行病原学检查和药物敏感试验，根据其检测结果来选择合适的抗菌药物，但基层医院常常缺乏这些相关的检查，这给临床医师的用药带来很多不便，不能提供相关的理论依据，为此，习惯性和经验性用药成了外科医生常用方法。根据不同地区，结合本单位常见病原菌和药敏的动态，结合下列情况来选择合适的药物。
1.2.1 根据感染部位综合分析：临床医生应根据身体不同部位和邻近组织的常驻细菌来选用相应的抗菌药物。
1.2.2 根据感染的局部表现：根据不同病原菌感染的表现来选择抗菌药物。如葡萄球菌感染化脓反应较为明显，脓液稠厚；绿脓杆菌感染时敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味；厌氧菌感染时，有硫化氢、氨等特殊粪臭味，如急性化脓性阑尾穿孔。
1.2.3 根据具体病情进行分析：病情急剧发展较快为低温，低血细胞，低血压及休克者多为革兰阴性杆菌感染。病情发展相对较缓，以高热为主，有转移性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为多。病程迁延，持续发热，口腔黏膜出现霉斑时，应考虑真菌感染[4]。
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2 正确认识外科感染病原菌的耐药状况
正确认识细菌的耐药状况是正确进行抗感染治疗的必备条件，细菌对抗菌药物的耐药性，不同医院有较大差异，结合多年临床经验及相关资料，有以下耐药状况：
2.1 G+球菌情况
在G+球菌中，金黄色葡萄球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药最高，对哌拉西林、庆大霉素、对氨苄西林、亚胺培南耐药最小，对万古霉素基本不耐药。
2.2 G-杆菌情况
在G-杆菌中，大肠埃希菌和克霉白菌属对氨苄西林耐药较高，对头孢类、喹若酮类相对较低。
3 习惯性和经验性用药原则
基层医院在无细菌培养和药敏试验的条件下，习惯性和经验性用药要在仔细分析病情，结合感染部位、程度以及患者的个体特点，估计可能是哪一类细菌感染，以及该细菌对哪一类抗菌药物敏感的基础上，正确选择药物，制定合理用药方案。若一种抗生素不能控制感染，则需加大剂量，甚至联合选用抗生素来控制感染；合理选用既能杀灭繁殖期又能杀灭静止期的杀菌剂，如临床上最常使用的是β-内酰胺类氨基糖苷类抗联合应用；若有厌氧菌感染可能，则加用抗厌氧菌药物；若有真菌感染则抗真菌治疗。
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4 选择正确的给药方法
一般情况下，抗菌药物应加入到0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 mL液体中，因浓度过低不能达到有效浓度，难以起到有效抗菌作用，但也不宜高浓度输入，因其会瞬间达到较高浓度，使药物排泄造成浪费。在抗感染的同时，需密切观察临床疗效，并根据临床疗效来合理使用抗菌药物。若临床疗效较好，则不应随意更改原有治疗方案，更换抗菌药物；若疗效不佳，则需要仔细分析原因，积极采取相应的检查，并调整治疗方案，比如加大剂量或增加给药次数来增强抗菌作用，也可联合用药以增加对细菌的覆盖面。若合并厌氧菌感染时，应加用抗厌氧菌治疗。再结合细菌培养和药敏实验结果合理选用抗菌药物，并及时去除病因，如手术切除病灶、引流等。
5 正确的预防用药
抗菌药物在外科感染中的预防作用不容置疑，但若不恰当大剂量使用抗菌药物反而会增加细菌耐药、毒性反应、变态反应、甚至造成医院二重感染等。首先应采取综合性预防措施，包括积极术前各项准备，严格无菌技术操作，减少手术创伤、出血，提高手术技巧，以及一系列围术期的处理原则。切不可把所有的希望都寄托在抗菌药物上。预防性使用抗菌药物的适应证有：(1)患者有感染高危因素，如年老体弱、营养不良、糖尿病、粒细胞减少症等；或是接受免疫抑制剂、抗癌药物治疗患者。(2)清洁大手术，如乳腺癌根治术，颅脑、心脏和大血管等二次手术，合并感染后果严重者。(3)人工材料植入手术，如人工关节、血管、心脏置瓣膜换术、腹壁疝人工材料修补术等。(4)进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术，结肠手术前肠道准备，或其他部位的开放性损伤等污染较严重者[2]。
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综上所述，在外科感染中，病原菌对抗菌药物治疗的反应可随耐药菌株的变化而有所差异，为控制和减少耐药菌株的发生与传播，应严格掌握抗菌药物的适应证，尽量选用窄谱抗菌药，减少局部用药。根据细菌学检查与药敏试验结果调整用药，给药剂量充足，疗程适当。严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。在临床治疗过程中，经济、合理、安全、有效使用抗菌药物。
[参考文献]
[1]庄捷，郑璇. 抗菌药物应用情况的调查分析[J]. 中国医院药学杂志，2007， 9(8)：45.
[2]陈孝平. 外科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2011：197-201.
[3]张楠. 肛周脓肿细菌菌群及药敏实验分析[D]. 吉林大学硕士论文，2008.
[4]吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2004：175.
(收稿日期：2012-02-02), http://www.100md.com(张世超)