鼻中隔偏曲鼻内镜下再次矫正术23例临床分析
[摘要] 目的 探讨鼻中隔偏曲矫正术失败的原因及再次手术的技巧。 方法 分析23例鼻中隔矫正术失败后鼻内镜下再次行鼻中隔矫正术患者的临床资料。 结果 23例再次矫正术后均获得良好的矫正效果，无一例出现鼻中隔穿孔等并发症。术后随访6个月～1年，痊愈22例，改善1例。 结论 再次鼻中隔矫正术难度较大，但只要有娴熟的内镜操作技术，鼻内镜下的再次矫正术是可行的，且疗效满意。
[关键词] 鼻内镜；鼻中隔偏曲；鼻中隔偏曲再次矫正术；耳鼻咽喉科
[中图分类号] R765.3+1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0172-02
鼻中隔偏曲临床多见，传统的额镜下手术经鼻内镜检查发现存在不少矫正不到位、疗效不满意的情况。本科2008～2010年诊治了鼻中隔偏曲矫正术后失败的患者23例，在鼻内镜下再次行矫正术，疗效满意，报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
鼻中隔偏曲矫正术后失败患者23例。其中，男15例，女8例，年龄23～60岁。患者以单纯鼻塞症状为主8例，(其中2例伴鼻窦炎)；以头痛症状为主4例；以过敏性鼻炎症状为主9例(其中3例伴鼻窦炎)；以鼻出血或涕带血丝为主2例。术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠状CT扫描。具体遗留偏曲情况：软骨前端1例、后段高位1例、四方软骨2例、上颌骨鼻嵴4例、梨骨嵴突5例、前中段高位8例、中后段筛骨垂直板下方11例。
1.2 方法
23例患者中，有3例全麻下施术，其余20例均在局麻下手术。在鼻中隔偏曲矫正术同时行功能性鼻内镜鼻窦手术者3例(全麻下施术)；同时行筛前神经切断凝固术8例。患者仰卧上身抬高30°，鼻腔用1%的卡因加0.1%肾上腺素1 mL的棉片鼻腔表面麻醉3次(全麻时可仅用副肾盐水棉片收缩鼻腔黏膜)，1%利多卡因10 mL加0.1%肾上腺素5滴切口处黏膜下浸润麻醉，探针反复探查确定黏骨膜切口位置，以可探及偏曲的软骨及骨质边缘并向软骨及骨质方偏移2 mm切开黏骨膜。根据残存偏曲的具体情况，切口可位于偏曲部位的前下呈“L”型，或前上呈“Г”型。剥离形成偏曲区域的黏骨膜瓣，紧贴偏曲软骨及骨质边缘剥离对侧黏骨膜瓣，其剥离时超出偏曲范围约0.5 cm，咬除偏曲的软骨及骨质。对于上颌骨嵴突可凿除或用磨钻切除，复位黏骨膜瓣，填塞鼻腔。伴鼻窦炎者有3例同时行鼻内镜下鼻窦手术，伴过敏性鼻炎者8例同时行筛前神经切断烧灼凝固术，下鼻甲肥大者同时行下鼻甲的手术(部分切除或下鼻甲压榨、骨折外移术等)。术后48 h抽出鼻腔填塞物。
, 百拇医药
1.3 疗效判定
痊愈：术前症状消失，鼻镜检查鼻中隔居中，下鼻甲与鼻中隔、鼻底之间有缝隙，可见中鼻甲、中鼻道和总鼻道均通畅。改善：术前症状减轻，偶有鼻腔通气不畅感，鼻镜检查鼻中隔居中，下鼻甲与鼻中隔、鼻底相触。无效：术前症状无改善，鼻镜检查鼻中隔仍偏曲，下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧贴，无法窥及中鼻甲。
2 结果
23例患者鼻中隔再次矫正术均获成功，其中22例痊愈，1例症状改善。术后15 d行前鼻镜及鼻内镜检查，鼻中隔矫正效果满意。随访6个月～1年，无鼻腔粘连、鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿等并发症。
3 讨论
分析23例鼻中隔首次矫正术疗效不佳的原因如下：(1)高位矫正不足，鼻腔顶部仍偏向一侧，下方有肥大的下鼻甲故而造成鼻腔通气不佳。(2)鼻中隔中后段偏曲(以下方多见)，或残留1个嵴突，它与下鼻甲后内上缘及中鼻甲后内下缘形成1个近三角行狭窄空间，容易导致鼻塞，有时它与下鼻甲或中鼻甲相紧贴、挤压造成鼻堵及头疼。(3)首次中隔矫正切口过于靠后，前端残留1个偏曲软骨形成鼻阻力区。(4)鼻中隔中后偏下残留嵴突为梨骨或梨骨与中隔软骨结合部(或鼻中隔软骨蝶突)重叠偏曲形成。(5)上颌骨嵴突残留。由于鼻内镜技术的开展，使得这些问题容易被发现并可很好地得到解决。对于鼻中隔高位偏曲、后段的偏曲，传统的照明窥视不清，操作难度大，且带有盲目。鼻中隔撑开器不可能到达其后端(撑开器长约5.5 cm)，此处因黏骨膜分离不充分，撑开器本身更容易造成黏骨膜穿通伤。
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鼻中隔再次矫正术明显难于第一次手术，因为残留偏曲的软骨及骨质不规则，位置深在、隐匿，且黏骨膜有粘连[1]，必须借助鼻内镜技术才可处理，否则仍不能达到满意的手术疗效。手术中应注意以下几点：(1)切口，用探针反复探查确定偏曲的软骨及骨质边缘，切开偏曲软骨及骨质的前下或后下方并偏移向有软骨及骨质方2 mm。不得切开无软骨及骨质分隔的黏骨膜。(2)剥离黏骨膜瓣应在偏曲软骨及骨质之间，首次手术已去除软骨及骨质而两侧粘连部分的黏骨膜不可分离。(3)剥离黏骨膜瓣时要耐心和细心。此时的操作要慢而精准，它是关系手术成败及是否出现鼻中隔穿孔并发症的关键步骤。鼻内镜下锐钝剥离法相结合，粘连处或软骨及骨质边缘的剥离要用较锋利的剥离子，并着力于剥离子尖端，亦可以15号刀小心剥离[2]。(4)对于嵴突尖端部分的黏骨膜，应先剥离好对侧的黏骨膜后再剥离嵴突的上下隧道，保留尖端黏骨膜不剥离，于嵴突基部凿断嵴突后再小心取出骨棘部分。(5)去除偏曲的软骨及骨质要充分，要到达偏曲的起始处或超出偏曲约0.5 cm。只有这样黏骨膜瓣才能很好地回位相贴到正直位，且对合严密，黏骨膜瓣愈合较快、较好，中隔矫正更为满意。(6)鼻腔填塞时以黏骨膜瓣回位贴合严密为标准，填塞不必过紧，需要强调的是不可造成黏骨膜瓣的移位。(7)做到以上几点，鼻中隔再次矫正术一般不会出现鼻中隔穿孔的并发症。一旦出现两侧黏骨膜对孔的损伤，则应在一侧无张力缝合缺损处或另取附近黏骨膜瓣转位缝合，并在穿孔之间嵌以修剪好的软骨或骨质。
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鼻内镜下鼻中隔矫正术，因视野清晰，操作范围广、准确，是鼻中隔再次矫正术必须采用的技术，但应注意不可“矫枉过正”。要保留不偏曲的软骨及骨质，必要时可行鼻中隔部分重建术(软骨及骨质部分)，以避免并发症的发生[3]。当然，对于不少患者单纯行鼻中隔矫正术不能完全解除症状，术中应酌情选择几种术式[4-6]。
[参考文献]
[1]陶泽璋，张剑宁，吴玉珍. 28例鼻中隔矫正术失败的原因分析[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(11)：503-504.
[2]韩德民主译. 功能性鼻重建外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006，3：141.
[3]肖红俊，孔维佳，汪广平，等. 再次鼻中隔矫正术[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(3)：184-186.
[4]郝晓民，刘水明，蔡威仪，等. 鼻内镜下108例鼻腔扩容术疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011，46(7)：586-587.
[5]赵翠英，刘永刚. 经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正同期行鼻窦手术的疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志，2011，10(5)：366-367.
[6]杨正光，吕忠，温丽慧. 鼻内镜在再次鼻中隔矫正术中的临床应用[J]. 微创医学，2007，2(4)：296-297.
(收稿日期：2012-02-07), http://www.100md.com(刘振国)
[关键词] 鼻内镜；鼻中隔偏曲；鼻中隔偏曲再次矫正术；耳鼻咽喉科
[中图分类号] R765.3+1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0172-02
鼻中隔偏曲临床多见，传统的额镜下手术经鼻内镜检查发现存在不少矫正不到位、疗效不满意的情况。本科2008～2010年诊治了鼻中隔偏曲矫正术后失败的患者23例，在鼻内镜下再次行矫正术，疗效满意，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
鼻中隔偏曲矫正术后失败患者23例。其中，男15例，女8例，年龄23～60岁。患者以单纯鼻塞症状为主8例，(其中2例伴鼻窦炎)；以头痛症状为主4例；以过敏性鼻炎症状为主9例(其中3例伴鼻窦炎)；以鼻出血或涕带血丝为主2例。术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠状CT扫描。具体遗留偏曲情况：软骨前端1例、后段高位1例、四方软骨2例、上颌骨鼻嵴4例、梨骨嵴突5例、前中段高位8例、中后段筛骨垂直板下方11例。
1.2 方法
23例患者中，有3例全麻下施术，其余20例均在局麻下手术。在鼻中隔偏曲矫正术同时行功能性鼻内镜鼻窦手术者3例(全麻下施术)；同时行筛前神经切断凝固术8例。患者仰卧上身抬高30°，鼻腔用1%的卡因加0.1%肾上腺素1 mL的棉片鼻腔表面麻醉3次(全麻时可仅用副肾盐水棉片收缩鼻腔黏膜)，1%利多卡因10 mL加0.1%肾上腺素5滴切口处黏膜下浸润麻醉，探针反复探查确定黏骨膜切口位置，以可探及偏曲的软骨及骨质边缘并向软骨及骨质方偏移2 mm切开黏骨膜。根据残存偏曲的具体情况，切口可位于偏曲部位的前下呈“L”型，或前上呈“Г”型。剥离形成偏曲区域的黏骨膜瓣，紧贴偏曲软骨及骨质边缘剥离对侧黏骨膜瓣，其剥离时超出偏曲范围约0.5 cm，咬除偏曲的软骨及骨质。对于上颌骨嵴突可凿除或用磨钻切除，复位黏骨膜瓣，填塞鼻腔。伴鼻窦炎者有3例同时行鼻内镜下鼻窦手术，伴过敏性鼻炎者8例同时行筛前神经切断烧灼凝固术，下鼻甲肥大者同时行下鼻甲的手术(部分切除或下鼻甲压榨、骨折外移术等)。术后48 h抽出鼻腔填塞物。
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1.3 疗效判定
痊愈：术前症状消失，鼻镜检查鼻中隔居中，下鼻甲与鼻中隔、鼻底之间有缝隙，可见中鼻甲、中鼻道和总鼻道均通畅。改善：术前症状减轻，偶有鼻腔通气不畅感，鼻镜检查鼻中隔居中，下鼻甲与鼻中隔、鼻底相触。无效：术前症状无改善，鼻镜检查鼻中隔仍偏曲，下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧贴，无法窥及中鼻甲。
2 结果
23例患者鼻中隔再次矫正术均获成功，其中22例痊愈，1例症状改善。术后15 d行前鼻镜及鼻内镜检查，鼻中隔矫正效果满意。随访6个月～1年，无鼻腔粘连、鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿等并发症。
3 讨论
分析23例鼻中隔首次矫正术疗效不佳的原因如下：(1)高位矫正不足，鼻腔顶部仍偏向一侧，下方有肥大的下鼻甲故而造成鼻腔通气不佳。(2)鼻中隔中后段偏曲(以下方多见)，或残留1个嵴突，它与下鼻甲后内上缘及中鼻甲后内下缘形成1个近三角行狭窄空间，容易导致鼻塞，有时它与下鼻甲或中鼻甲相紧贴、挤压造成鼻堵及头疼。(3)首次中隔矫正切口过于靠后，前端残留1个偏曲软骨形成鼻阻力区。(4)鼻中隔中后偏下残留嵴突为梨骨或梨骨与中隔软骨结合部(或鼻中隔软骨蝶突)重叠偏曲形成。(5)上颌骨嵴突残留。由于鼻内镜技术的开展，使得这些问题容易被发现并可很好地得到解决。对于鼻中隔高位偏曲、后段的偏曲，传统的照明窥视不清，操作难度大，且带有盲目。鼻中隔撑开器不可能到达其后端(撑开器长约5.5 cm)，此处因黏骨膜分离不充分，撑开器本身更容易造成黏骨膜穿通伤。
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鼻中隔再次矫正术明显难于第一次手术，因为残留偏曲的软骨及骨质不规则，位置深在、隐匿，且黏骨膜有粘连[1]，必须借助鼻内镜技术才可处理，否则仍不能达到满意的手术疗效。手术中应注意以下几点：(1)切口，用探针反复探查确定偏曲的软骨及骨质边缘，切开偏曲软骨及骨质的前下或后下方并偏移向有软骨及骨质方2 mm。不得切开无软骨及骨质分隔的黏骨膜。(2)剥离黏骨膜瓣应在偏曲软骨及骨质之间，首次手术已去除软骨及骨质而两侧粘连部分的黏骨膜不可分离。(3)剥离黏骨膜瓣时要耐心和细心。此时的操作要慢而精准，它是关系手术成败及是否出现鼻中隔穿孔并发症的关键步骤。鼻内镜下锐钝剥离法相结合，粘连处或软骨及骨质边缘的剥离要用较锋利的剥离子，并着力于剥离子尖端，亦可以15号刀小心剥离[2]。(4)对于嵴突尖端部分的黏骨膜，应先剥离好对侧的黏骨膜后再剥离嵴突的上下隧道，保留尖端黏骨膜不剥离，于嵴突基部凿断嵴突后再小心取出骨棘部分。(5)去除偏曲的软骨及骨质要充分，要到达偏曲的起始处或超出偏曲约0.5 cm。只有这样黏骨膜瓣才能很好地回位相贴到正直位，且对合严密，黏骨膜瓣愈合较快、较好，中隔矫正更为满意。(6)鼻腔填塞时以黏骨膜瓣回位贴合严密为标准，填塞不必过紧，需要强调的是不可造成黏骨膜瓣的移位。(7)做到以上几点，鼻中隔再次矫正术一般不会出现鼻中隔穿孔的并发症。一旦出现两侧黏骨膜对孔的损伤，则应在一侧无张力缝合缺损处或另取附近黏骨膜瓣转位缝合，并在穿孔之间嵌以修剪好的软骨或骨质。
, http://www.100md.com
鼻内镜下鼻中隔矫正术，因视野清晰，操作范围广、准确，是鼻中隔再次矫正术必须采用的技术，但应注意不可“矫枉过正”。要保留不偏曲的软骨及骨质，必要时可行鼻中隔部分重建术(软骨及骨质部分)，以避免并发症的发生[3]。当然，对于不少患者单纯行鼻中隔矫正术不能完全解除症状，术中应酌情选择几种术式[4-6]。
[参考文献]
[1]陶泽璋，张剑宁，吴玉珍. 28例鼻中隔矫正术失败的原因分析[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(11)：503-504.
[2]韩德民主译. 功能性鼻重建外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006，3：141.
[3]肖红俊，孔维佳，汪广平，等. 再次鼻中隔矫正术[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(3)：184-186.
[4]郝晓民，刘水明，蔡威仪，等. 鼻内镜下108例鼻腔扩容术疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011，46(7)：586-587.
[5]赵翠英，刘永刚. 经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正同期行鼻窦手术的疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志，2011，10(5)：366-367.
[6]杨正光，吕忠，温丽慧. 鼻内镜在再次鼻中隔矫正术中的临床应用[J]. 微创医学，2007，2(4)：296-297.
(收稿日期：2012-02-07), http://www.100md.com(刘振国)