高龄髋部骨折人工关节置换围术期处理(2)
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参见附件。
1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，健侧卧位， 维持骨盆垂直位， 采用髋关节外侧小切口前方入路[3]，全髋关节置换者先处理髋臼侧，正确选用假体大小、型号， 准确把握假体安装方位，切口内常规放置负压引流管。股骨粗隆间骨折患者术中注意保留大小粗隆骨折块，保护好大粗隆骨折块与股骨上端之间相连的软组织，修整或重建股骨矩，复位大小粗隆骨折块，钢丝捆扎固定，尽可能恢复粗隆间解剖结构，为安装假体提供重要骨性标志，依次小心扩髓，试模前，将大小粗隆骨折块复位，再次收紧钢丝，选择合适长度加长型骨水泥股骨柄，假体安装完毕注意检查大小粗隆骨块固定稳定性，其余操作步骤同股骨颈骨折后人工髋关节置换。
1.2.3 术后处理 所有患者术后当天均送至外科重症监护病房观察治疗。积极监测生命征、意识、尿量、血氧饱和度、血细胞比容、心电活动和电解质等的变化情况，全麻清醒或硬膜外麻醉6 h后床头抬高20°～30°，术肢外展15°～25°及踝足中立位皮牵引；术后12～24 h皮下注射低分子肝素抗凝，酌情检测动脉血气分析和出凝血功能，动态观察切口引流情况，引流管放置1~2 d后拔除；选择2代头孢预防感染，对于术前合并肺部感染的患者，术后联合应用抗生素或使用3代头孢，同时痰培养，根据药敏结果调整用药；注意控制输液量和速度，视术中出血及术后伤口引流情况予少量多次输注红细胞和血浆，避免输液过多出现心力衰竭；静脉给予氨基酸、肌酐、辅酶A等积极提升脏器功能保护，常规给予质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂预防创伤后胃黏膜损伤，对重要器官的术前用药可在术后酌情继续使用；及时补充热量、蛋白质、电解质和维生素等加强对症支持治疗，维持水电解质酸碱平衡。病情基本稳定后转回骨科普通病房继续治疗，术肢继续皮牵引、抗感染、抗骨质疏松、补钙、抗凝等对症治疗；常规治疗原发性疾病，全麻气管插管、原有慢性阻塞性肺部疾患和肺部感染患者，继续给予雾化吸入，慢性肾功能不全患者，注意监测尿素氮、肌酐、电解质等的变化情况，必要时急诊行血液透析或血液滤过治疗，糖尿病患者继续监测空腹及餐后血糖情况，根据血糖情况调整胰岛素剂量；加强翻身拍背，鼓励患者练习深呼吸、咳嗽、咳痰，预防压疮护理；患肢气压循环泵促进血液循环，预防深静脉血栓，同时协助患者加强股四头肌等长舒缩锻炼及踝趾关节主被动活动，术后第2天帮助患者在床上靠起， 但不能过度屈曲髋关节， 以防发生髋关节后脱位，术后第3~7天协助并指导患者在陪人保护下扶助行器下床站立、行走活动，此后继续加强患肢功能锻炼，特别是髋关节外展肌群功能锻炼。
一般情况较差同时合并多种内科疾病患者根据病情需要在外科重症监护病房完善术前准备后直接送入手术室完成人工髋关节置换手术，术后继续在外科重症监护室观察治疗，由外科重症监护室医师与骨科医师共同管理直至出院。
2结果
全部患者均安全度过手术期，无髋关节脱位、感染，无神经、血管损伤。术后发生各种早期并发症23例(19.49%)，其中快速心律失常10例(8.47%)，肺部感染5例(4.24%)，老年性反应性精神障碍7例(5.93%)，1例(0.85%)83岁男性患者术后第3天出现脑梗死、手术侧肢体瘫痪。术后1周内107例(90.68%)患侧下肢可完成直腿抬高运动，11例不能完成直腿抬高的病例中9例术前有脑卒中后遗症，1例并发肺部染，1例术后第3天出现脑梗死。术后1周内108例(91.53%)可以利用助行器下地行走，所有患者屈髋均可达90°。
3讨论
3.1重视高龄患者围术期处理的特殊性与复杂性
高龄髋部骨折患者年龄大，全身脏器功能减退，应激与免疫反应能力降低，营养状况偏差，且多伴有慢性疾病，本组中106例(89.83%)合并有1种或数种慢性疾病，同时有2种或2种以上合并症者38例，涉及心脑血管、呼吸等多个系统。高龄患者对麻醉、手术耐受能力差，术中、术后容易发生呼吸心脏骤停、血栓形成、多器官功能衰竭等严重并发症[4]。Lawrence VA等[5]报道髋部骨折术后并发症的发生率为19%，其中心血管、呼吸系统的并发症最多，分别为8%和4%。本组术后各种早期并发症、心血管及呼吸系统并发症发生率与Lawrence等报道基本一致。高龄患者围术期活动量减少，容易引起肺部和泌尿系感染、压疮、老年性反应性精神障碍、下肢静脉血栓栓塞症等并发症，甚至加重原有内科合并症，因此，应当高度重视高龄髋部骨折患者围术期处理的特殊性与复杂性。
3.2重视高龄患者围术期并发症的预防和处理
高龄髋部骨折患者并发症的预防和处理有别于年轻患者，并发症的防治应贯穿于整个围术期。术前应全面正确评估患者全身情况，正确选择假体类型，全面考虑各种不利因素，制定各种处理对策。为保证麻醉与手术安全，必须多学科协同，对高龄患者围术期实施高效能的针对性内科强化治疗，当患者全身情况、脏器功能状况达到可耐受麻醉和手术标准时， 即予尽快手术。手术选择由经验丰富的医生熟练操作、快速完成，以减轻操作性损害，减少手术失血，缩短麻醉与手术时间。现代麻醉技术为老年人髋部骨折各种手术提供了保障，但是老年人对麻醉药物耐受力差，麻醉后对老年人的全身干扰较大，应选用对患者呼吸、循环系统影响小，作用短暂、可控性强的麻醉方法[6]。硬膜外麻醉效果可靠、安全，对心肺功能影响小，麻醉同时少量利多卡因的吸收又可防止心律失常的发作。全麻安全、效果好，但要严格掌握适应证。术中使用骨水泥时，注意骨水泥单体毒性反应，加强血压、呼吸、心电等的监控，保持麻醉平稳， 防止血压波动过大，以免附壁血栓脱落引起重要器官栓塞， 危及生命。术后早期，患者因麻醉、手术、创伤、失血、应用骨水泥等， 机体内环境不稳定，病情复杂多变，应密切观察病情变化，加强对患者心肺脑肾等器官功能的监测，维持好生理平衡， 控制好输液速度和输液总量，防止心源性猝死、呼吸衰竭、脑血管意外以及静脉血栓栓塞症(肺动脉栓塞)等严重并发症的发生[7]。
对已经发生并发症的患者，应高度重视，多科协作，强调个体差异，制定规范化的治疗方案。发生严重并发症的患者，应及早防范多器官功能衰竭的发生，必要时转入外科重症监护病房监护治疗，以最大程度的保证患者生命安全。本组10例患者术后48 h内发生快速心律失常，术前均合并有冠心病心律失常病史，究其原因，考虑与原有基础疾病、麻醉、手术、创伤、失血、应用骨水泥等有关，经心血管内科会诊，采取及时有效的处理措施后心律失常很快得以控制。老年患者创伤或手术后易出现谵妄或急性精神错乱等老年性反应性精神障碍，常见于老年髋部骨折患者，Sheppeard H等[8]报道全髋关节置换术后有26%的患者出现急性精神症状，为多因素引起，与创伤、麻醉、手术打击以及药物毒副作用等有关，是影响死亡率的重要因素， 积极的干预能明显减少其发生[9]。本组术后7例出现意识恍惚、谵妄、躁动，缺乏依从性，各种检查表明心、脑、肺并没有明显的器质性病变，经停用镇痛泵、心理康复指导、吸氧、补液等对症支持治疗后症状均缓解。本组病例中其他术后并发症如脑梗死、肺部感染请相关专业科室会诊后协同诊治，治疗效果满意。
总之，严格有效的围术期综合处理是高龄髋部骨折患者人工髋关节置换成功的基础和安全保障 ......
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