双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床研究
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[摘要] 目的 探讨双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床疗效及预后。方法 将58例重型颅脑损伤患者随机分为双侧去骨瓣减压治疗组(观察组) 30例和重伤侧去骨瓣减压治疗组(对照组)28例，3个月后行GCS评分比较。结果 观察组14例恢复良好，6例能生活自理，2例植物生存，4例重残，4例死亡，其预后明显好于对照组(P < 0.05)，死亡率低。结论 双侧去骨瓣减压是治疗重型颅脑损伤的有效手段之一。
[关键词] 双侧去骨瓣；减压；重型颅脑损伤；临床研究
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)03(c)-0188-02
重型颅脑损伤是由于颅内压增高可迅速致使脑组织变性坏死，造成脑干继发性不可逆损害，常起病急、病情凶险、进展迅速、死亡率极高，常规手术不能使颅脑损伤导致的高颅压得到缓解时，其重要的治疗手段之一就是双侧去骨瓣减压。2008年1月～2011年10月，本院对58例重型颅脑损伤的患者，采取双侧去骨瓣减压和重伤侧去骨瓣减压，比较其疗效，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取重型颅脑损伤患者58例，随机分为观察组30例和对照组28例，其中，观察组，男18例，女12例，年龄25～68岁，平均46.5岁；对照组，男17例，女11例，年龄26～70岁，平均47.5岁。交通事故伤28例，高处坠落伤17例，打架伤13例。入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分6～8分38例，3～5分20例。双侧瞳孔散大的28例，双侧瞳孔正常的8例，一侧瞳孔散大、对光反射不存在的22例，其中有7例患者在术前经脱水处理，一侧瞳孔有回缩。患者受伤到入院的时间为1～32 h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2手术方法
观察组患者，根据临床表现及影像学检查结果对重伤侧行标准大骨瓣减压术，手术切口起自颧弓上耳屏前1 cm，向后跨过耳至中线旁1 cm，向前止于前额发迹内，顶部骨瓣成形旁开中线2～3 cm。对侧行同样的标准骨瓣或小骨瓣减压术(3 cm×3 cm)。术中清除颅内血肿以及破碎脑组织，并应用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜。对照组患者根据临床表现及影像学检查结果对重伤侧行标准的大骨瓣减压，其手术步骤同观察组重伤侧开颅。两组术后常规给予综合治疗，观察组患者在脑水肿明显消减以后(一般4周内)行一侧颅骨修补术。
1.3统计学方法
数据采用SPSS 13.0统计软件处理，计数资料用χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2结果
术后跟踪随访3个月，观察组的预后明显好于对照组(P < 0.05)；观察组死亡率(13.33%)低于对照组(28.57%)，两组差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
3讨论
重型颅脑损伤患者病死率极高[1-2]，死亡的主要原因是弥漫性的脑损害、局灶性颅脑损伤导致的占位以及继发性的脑肿胀和脑水肿等严重的并发症。随着医疗技术的提高，提倡采用积极的手术救治方案，使得相当一部分重型颅脑损伤患者得到有效的救治和良好的功能恢复[3]。
交通事故伤、坠落导致的头部伤，往往是对冲伤，有着力部位的脑损伤，也存在着对冲性的脑损伤。双侧去骨瓣减压术包括多种外科方式，可以是双侧开颅去骨瓣，也可以是单侧，无论是哪种术式都要切除颅骨盖的一部分，增加颅内的缓冲空间，可以快速有效地降低颅内压。只对一侧的病灶去骨瓣减压及清除血肿，常会引起对侧又出现新血肿，或原来的血肿增大。在外伤后的弥漫性脑肿胀是颅脑损伤后数小时脑组织弥漫性肿大膨胀，以颅底明显，病死率高达80%以上[4-5]。双侧去骨瓣减压可以消除两侧颅腔的压力差，使脑疝得以解除。
该手术最大的优点是能最大限度地避免术中及术后对侧迟发性硬膜外血肿引起的同侧脑膨出，也能避免单侧去骨瓣减压术后由于脑肿胀而出现的脑膨出。这将避免了脑干的继发性损伤，能大大提高成功率。同时改善了脑缺血、缺氧，减少患者的后遗症。本实验研究提示，观察组14例恢复良好，6例能生活自理，2例植物生存，4例重残，4例死亡，其预后明显好于对照组(P < 0.05)，死亡率低于对照组(P < 0.05)。双侧去骨瓣减压术，在开颅过程中要详细止血，且术前准备好充足的血液，尽可能保证血压的平稳，以确保脑灌注压在正常范围之内，确保脑血流量，这对颅脑损伤的患者的康复也是至关重要的[6-8]。
综上所述，双侧去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效手段，但也存在着不足，如手术创伤较大，手术时间较长，需要早期颅骨修补术等。当然，在明确的手术适应证的情况下，重度颅脑损伤患者应用双侧去骨瓣减压术治疗的疗效确切，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 只达石，张赛，林欣，等. 亚低温治疗对重型颅脑损伤急性期 脑氧分压和脑温的影响[J]. 中华神经外科杂志，2001，17(2)：39-40.
[2] 莫纪华，郑秀珏，张宏. 大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨[J]. 中华神经医学杂志，2004，3(3)：206-207.
[3] Schneider GH，Bardt T，Lanksch WR，et al. Decompressive craniectomy following traumatic brain injury：ICP，CPP and neurological outcome[J].Acta Neurochir，2002，81：77.
[4] 江基尧 ......
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