替罗非班对急诊冠状动脉介入治疗后急性心肌梗死患者预后的影响(1)
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[摘要] 目的 研究对行急诊PCI治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对术后梗死相关血管血流、心肌灌注、心功能和近期预后的影响。 方法 2008年6月～2011年5月共入选78 例急性前壁心肌梗死患者，随机将患者分为两组。治疗组(40例)在术后1 h 应用替罗非班[10 μg/kg 静脉推注后，以0.15 μg/(kg·min)持续48 h]，对照组(38 例)不应用替罗非班。比较两组的基线临床状况，住院期间出血事件，出院后30 d 和6 个月的主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再次心肌梗死和再次靶病变血管重建)发生率及左心室射血分数。 结果 两组的基线临床情况差异无统计学意义；与对照组比较，治疗组出院后30 d的MACE 发生率显著降低(5.0% vs 18.4%，P < 0.05)，其中再次心肌梗死发生率的降低差异具有统计学意义(2.5% vs 10.5%，P < 0.05)。治疗组6个月MACE发生率和再次心肌梗死发生率显著降低(分别为10.0% vs 23.7%，P < 0.05；2.5% vs 10.5%，P < 0.05)，治疗组出院后30 d，6 个月的左心室射血分数均显著高于对照组[分别为(51±6)% vs (46±8)%，P < 0.05；(57±7)% vs (50±9)%，P < 0.05]。两组的出血和血小板减少症发生率差异无统计学意义。 结论 替罗非班可以显著降低直接经皮冠状动脉介入治疗后的急性心肌梗死患者的30 d 和6 个月MACE 发生率，改善其30 d 和6 个月的心功能不增加出血事件。
[关键词] 心肌梗死；血管成形术；经腔；经皮冠状动脉；预后
[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)03(c)-0065-03
急性心肌梗死已成为危害健康的重大公共卫生问题。治疗的关键是尽早开通梗死相关动脉以恢复心肌的血液灌注。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为急性ST 段抬高心肌梗死的首选治疗方法，有效降低了急性ST 段抬高心肌梗死的死亡率，改善存活者的心功能[1-2]。但是仍有约30% 直接PCI 后心外膜梗死相关动脉获得心肌梗死溶栓试验(TIMI)Ⅲ级前向血流的患者存在心肌水平的再灌注不良[3]。这些患者的30 d和1年的病死率以及心功能不全发生率显著升高[4]。如何改善这些患者的预后成为临床医生面临的新的挑战。
心电图ST 段回落程度分析(ST segment resohution，STR)是一项相对简单、可操作性较好的评价再灌注治疗后心肌水平再灌注的手段。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班具有强效的抗血小板作用，能减少血栓负荷和血栓栓塞。本研究拟通过STR 筛选出心肌组织灌注不良的患者，观察替罗非班对该组患者临床预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年6月～2011年5月共入选78 例接受直接PCI 后STR 不良的前壁心肌梗死患者。随机分为两组，治疗组40 例应用替罗非班48 h，对照组38例不应用替罗非班。入选标准：发病12 h内接受直接PCI 的前壁心肌梗死患者(胸前导联V1～V4。ST 段抬高大于0.3 mV)；术后梗死相关动脉前向血流TIMI Ⅲ级；单导联STR<50% ；同意自费应用替罗非班；年龄<80 岁。排除标准：合并心肌梗死机械并发症；近期(<6 个月)重大手术/外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史和心肺复苏术后；既往凝血性疾病和血小板疾病；正在应用华法林治疗；入选时血压180/100 mm Hg；既往前壁心肌梗死病史；梗死相关动脉为左主干。
1.2 STR 测量方法
ST 段测量以心电图TP 段为等电位线，测量J点后20 ms的ST 段抬高幅度。测量术前I、aVL 以及V1～V6导联中ST 段抬高最大的导联。用术前ST 抬高值减去术后1 h 相应导联ST 段残余抬高值，再除以术前ST 段抬高值，即为STR。STR<50%为STR 不良。
1.3 抗凝和抗血小板治疗策略
急诊室顿服阿司匹林300 mg和氯毗格雷300 mg。PCI开始前给予100 U/kg体重的负荷剂量的普通肝素。治疗组在术后1 h 静脉推注10 μg/kg 替罗非班(商品名欣维宁，武汉远大制药集团股份有限公司)，1～3 min 内推完，继之以0.15 μg/(kg·min)连续静脉滴注48 h 。
1.4 观察指标
(1)基线临床资料、介人治疗情况。(2) PCI 术后即刻造影结果。(3)院内和出院后30 d、6 个月主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再次心肌梗死和再次靶病变血管重建)、左心室射血分数(LVEF，以标准Simpson 法测算)。(4)院内主要出血并发症。严重程度的判断采用TIMI标准，重度为血红蛋白下降超过50 g/L 或红细胞压积下降超15%，发生颅内出血，明显出血，心包压塞；轻度为发生自发性肉眼可见的血尿，呕血或咯血，血红蛋白下降<30 g/L ；无显著意义出血为未达到上述标准的出血并发症。(5)血小板降低程度：替罗非班应用24 h 内，血小板计数小于1×105/L 定义为轻度血小板减少症，小于5×104/L 为重度血小板减少症，小于2×104/L 为极重度血小板减少症。
1.5 统计学分析
数据分析采用SPSS 10.0软件包。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 基线临床资料
具体见表1。除性别外，两组患者基线临床资料，包括冠心病危险因素、术前用药、介人治疗情况，差异均无统计学意义。两组患者置入的支架均为药物洗脱支架。
2.2 出院30 d和6 个月临床结果
具体见表2。与对照组相比，替罗非班出院后30 d MACE 显著降低(5.0% vs 18.4%，P < 0.05)，其中再梗死发生率也显著降低，差异具有统计学意义(2.5% vs 10.5%，P < 0.05)。替罗非班组6 个月的MACE和再梗死率较对照组显著降低(分别为10 ......
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