碘普罗胺动态静脉尿路造影在输尿管结石诊断中的应用价值(2)
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1a：KUB示第2腰椎右侧横突旁点状高密度影；1b：DIVU常规仰卧位片右侧肾盂输尿管显示不满意，结石不能准确定位；1c：DIVU俯卧位片结石上方肾盂扩张，造影剂绕过结石通过
2a：KUB片输尿管走行区未见阳性结石影；2b：DIVU常规仰卧位片右侧肾盂及输尿管全程内造影剂显示不满意；2c：DIVU立位片右侧肾盂及输尿管中上段明显扩张，造影剂在第二狭窄处被截断，绕过阴性结石间歇性地通过
3 讨论
3.1 输尿管结石解剖基础及病理改变
输尿管为一对细长的肌性管道，长25~30 cm，管径5~7 mm，起自肾盂，终于膀胱三角。全长以输尿管跨过髂动脉处及膀胱壁为界分为腹段、盆段、膀胱壁内段，有三个狭窄部位，输尿管结石好发于这三个狭窄部位；肾盂输尿管连接部位为第一狭窄，直径约2 mm；输尿管跨越髂动脉处为第二狭窄，直径约为4 mm；输尿管膀胱连接部位为第三狭窄，直径1~2 mm，为最狭窄部位，也是结石最容易滞留的部位。输尿管位置深，管腔细小狭长，发生结石时定位诊断较困难。输尿管结石一般均肾结石向下移动进入输尿管而形成，并在短期内经输尿管排出，或长期嵌顿于输尿管狭窄处，诱发输尿管平滑肌痉挛，引起梗阻部位以上输尿管扩张，肾盂积水，但输尿管下段小结石有时不引起肾盂输尿管扩张积水。尿常规检查在诊断输尿管结石中起到相当重要的作用，如尿常规显示潜血试验阳性，镜下血尿、而白细胞不增高或增高不明显，那么就非常支持输尿管结石的诊断[1]。
3.2 输尿管结石DIVU表现
输尿管结石DIVU征象有：梗阻近侧输尿管扩张，一侧输尿管全程显影伴轻微扩张，肾收集系统显影延迟，肾盂积水扩张，患侧上尿路造影剂密度减低，结石染色，输尿管截断征，白肾，输尿管内充盈缺损，输尿管间脊水肿等。对有明显肾盂积水者，上、中段结石的可能性较大。第一、第二狭窄处结石一般较大并较易显示。较大输尿管结石可造成输尿管上段梗阻，主要是由于结石过大，在经过第一、第二狭窄处时即可引起梗阻，可以造成轻、中、重度肾盂积水，如为轻度积水则一般病程短，中、重度积水则表明病程相对较长。输尿管第三狭窄处结石肾盂积水程度窄于上、中段，且有1/2患者表现为肾盂无积水。主要是输尿管下段较上段狭窄，结石易好发于下段，而小结石较易移动，结石在下移过程中可引起输尿管痉挛，诱发肾绞痛，临床上可出现急性腰腹痛、尿频尿急、恶心呕吐、血尿等，病程较短。小部分小型结石也可引起输尿管上段梗阻，造成肾盂轻度积水，是因为结石在输尿管内短暂停留所致。少许小结石还可滞留在输尿管中段第二狭窄处，造成轻度肾盂积水或无肾盂积水表现。出现这种现象，表明输尿管结石不大，未造成尿路的完全梗阻，尿液可以从结石周边流过。还有一部分小型结石滞留在第三狭窄处，也可造成轻度肾盂积水或无肾盂积水征象，其原因同样为输尿管结石未完全梗阻所致。
3.3 DIVU及IVP比较
腹部平片及IVP一直是诊断输尿管结石的主要检查方法。很多阳性结石平片结合临床症状就能单独做出诊断。难以诊断时，可以结合B超甚至CT发现可能存在的结石，以避免其他有创检查[2]。小的阳性结石、阴性结石及了解肾功能情况，大部分可通过IVP获得满意解决。IVP诊断输尿管结石主要依靠10种尿路造影征象结合腹部平片输尿管走行区阳性结石影及临床症状，其诊断准确率高。动态观察全尿路情况，对于泌尿系病变的显示，明显优于常规检查，特别是阴性输尿管结石，有独特的诊断价值[3]。DIVU是在IVP基础上加以改进，原理基本一致，诊断依据相同，但IVP比较有如下优越性：(1)不需要腹部加压，患者乐于接受，尤其适用于少儿及年老患者；(2)可减少胶片消耗，减少患者经济负担，DIVU是在输尿管梗阻部位显示满意后点片，避免了盲目性；(3)可获得更多的影像学信息，通过电视监视下动态观察，可区分输尿管结石与输尿管外钙化影；(4)可提高输尿管梗阻后扩张征象显示率；(5)因不需腹部加压，所得影像为脏器与病变的自然状态，对于显示病变的真实情况及手术定位有一定的帮助。
3.4 DIVU与MSCTU比较
MSCTU是螺旋CT容积扫描与IVP有机结合起来的一种新的检查方法[4-5]。MSCTU对输尿管下段结石尤其是位于输尿管第三狭窄处，或是膀胱入口附近结石清晰显示[6]。CTU结合CT平扫及肾实质期增强扫描，可更全面地评价泌尿道情况[7]。MSCTU缺点是：(1)检查费用相对昂贵；(2)CT辐射剂量大，一次普通CT扫描的X线剂量相当于拍300张胸片[8]。对延迟显影者将增加更多的辐射剂量和时间；(3)排泄期最佳延迟时间不如DIVU掌握好，是MSCTU的重点和难点。(4)DIVU可以利用俯卧位、立位等改变体位的方法来提高积水扩张输尿管的显示率，并可动态、实时观察造影剂流动情况，但MSCTU不能。
3.5 DIVU与MRU的比较
DIVU与MRU各有自己的优点与缺点，所以要严格掌握好适应证，诊断时要全面综合多种影像检查方法分析，才能发挥其最大优势。(1)对肾输尿管结石病变的定性诊断DIVU和MRU均有很高的诊断价值，相对来说MRU通常还需要结合常规MRI图像综合分析，DIVU相对来说更加直观；(2)对于临床了解排泄功能的尿路梗阻患者，MRU不能取代DIVU检查,DIVU可以动态观察肾脏排泄功能，MRU却无法动态观察；(3)DIVU检查费用相对低廉，而MRU检查存在一定的局限性和检查费用高；(4)DIVU在检查时根据输尿管内造影剂充盈情况多体位观察，如仰卧位、俯卧位、立位等，而MRU只能在一种体位扫描；(5)DIVU需要用对比剂，有创伤性和X线照射，MRU具有无创伤、检查方法安全、简便，还可以多角度多方位成像观察等优点；(6)重度肾盂输尿管积水时DIVU检查时间要比MRU需要长一些，而MRU一次性成像，检查时间较短及方便，且图像质量很高。
3.6 DIVU中体位改变的作用
由于尿液中造影剂的比重相对较大，经一段时间静止后有沉积现象；人体水平仰卧位，肾脏处于尿路最低位，而输尿管相对高位；尿路积水时，因其流动缓慢，常规仰卧时，造影剂便会沉积于较低位的肾盂、肾盏内，故扩张的输尿管则显示不佳，采用立位正好利用了造影剂比重较大和沉积的特点[9]。本组86例，肾盂、输尿管扩张积水，仰卧位时肾盂输尿管内造影剂显示不佳，其中67例通过俯卧位或立位使肾盂输尿管清晰显示(图1、2、3)。在DIVU中俯卧位和立位的应用，能使部分在仰卧位静脉造影中不显影或显影不良的肾盂输尿管显影良好，甚至能清楚显示输尿管梗阻部位，从而能提供更多诊断上的信息，使患者不必再进行创伤性的逆行肾盂造影检查或费用高的其他检查，减少逆行感染的机会，减轻患者的痛苦和经济负担。
总之，合理运用碘普罗胺动态静脉尿路造影术明显提高输尿管结石诊断的准确率，同时可判定输尿管梗阻程度、评估肾功能，是输尿管结石安全、有效的检查方法。
[参考文献]
[1] 李正洪. 42例输尿管结石B超诊断符合率及声像图分析[J]. 中国医药指南，2010，3(8)：8.
[2] Heneghan JP，Dalrymplen NC ......
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