潮湿环境致侵袭性气道内真菌病1例报告
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[关键词] 侵袭性真菌感染；曲霉菌；气道异物；潮湿环境；纤维支气管镜
[中图分类号] R563 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)03(c)-0148-02
肺曲菌病属肺真菌病的一种。近年来的发病率有明显增加趋势，目前，肺曲菌病在肺真菌感染中的发病率仅次于支气管-肺念珠菌病，居第二位[1]。最近流行病学调查显示病死率有明显降低趋势，但仍高达50%~100%[2]。
1 病例资料
患者，女，33岁，个体户，有潮湿(长期卖鱼等水/海产品)接触史。既往体健。主因间断咳嗽伴发热半月余，声音嘶哑5 d，胸闷、喘憋不能平卧2 d入院。患者发病前受凉出现感冒症状，咳嗽、咽痛、流涕伴发热，无明显咳痰，体温最高达37.4℃。无其他明显不适症状。当地用抗生素治疗症状不缓解，仍发热，体温波动于37.0~37.4℃，间断咳嗽，开始出现黄痰，质黏，尚能咳出，继而出现声音嘶哑，2 d前出现胸闷、喘憋不能平卧。入院体检：T37.8℃，HR 118/min，RR 20/min，BP 130/80 mm Hg，意识清，病容，声音嘶哑，双肺呼吸音低，无干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐，腹(-)，双下肢不肿。入院后查血常规：WBC 12.59×109/L、NEUT 95%、RBC 4.81×1012/L、PLT 298×109/L；C反应蛋白：1.67 mg/dL；查胸部CT可见支气管内容物，左下叶基底段支气管可见支气管液相、管腔几近闭塞—需要警惕真菌，气管内容物多，3D重建内容物形态呈“丝瓜囊”状，纵隔明显肿大淋巴结，无明显胸腔积液，胸廓骨质大致完整；肝功能检查：ALT 109 U/L、AST 29 U/L、γ-GT 333 U/L、ALP 160 U/L；肾功能正常；查IgE：110 mg/dl、IgG：717 mg/dL、补体C3：176 mg/dL、补体C4：39 mg/dL、ASO：150 IU/mL；入院14 h后做纤维支气管镜检查(图1，与行支气管镜清除之前对照见图2、3)，声门被白色胶状物堵塞，纤维支气管无法顺利进行，只是清除声门处痰痂等异物，痰痂干、黏，不易吸出，考虑异物为真菌感染可能性大(图1)；G试验+；痰培养回报：革兰阳性链球菌+，革兰阴性菌±，曲霉菌+。予美罗培南0.5 q8h联合伊曲康唑注射液200 mg静脉滴注(前两日bid，从第3日开始qd)，1周后，患者体温恢复正常，查血常规： WBC 7.6×109/L、NEUT 72%、RBC 3.7×1012/L、PLT 305×109/L，停用注射用美罗培南。查ALT 55.9 U/L、AST 20 U/L；痰(病理)未发现瘤细胞。纤维支气管镜可顺利进入气道(图4)。气道内分泌物送检(隆突上结节)为极少许支气管及黏膜下组织，呈慢性炎症，部分鳞化增生。留取标本检测结果为：气道内分泌物为多量炎性纤维素样渗出物，炎细胞以中性分叶核细胞为主，其中见少许退变真菌菌丝。声音嘶哑未见明显好转，加用二性霉素B 3 mg和0.9%氯化钠溶液5 mL局部治疗，并以二性霉素B 3 mg雾化吸入，每日2次用5 d，密切观测肝肾功能。2周后复查纤维支气管镜，已明显好转，只剩下声门处仍有少许胶状白膜覆盖，隆突处有白色点状物覆盖，仍然伊曲康唑静脉注入(共21 d)。3周后复查纤维支气管镜，只剩下声门处少量胶状白膜覆盖，基本痊愈，现改为伊曲康唑口服共两周。复查痰培养未发现真菌菌丝。复查RF正常；ALT 41.40 U/L、AST 28 U/L；肾功能正常；IgE、IgG、补体C3、补体C4、ASO、C反应蛋白均在正常范围。
2讨论
此例患者为细菌合并真菌感染。早期诊断和及时有效的治疗对侵袭性真菌病生存率及预后有重要意义。对于侵袭性曲霉病(IPA)的诊断[3]，需要曲霉感染的病理学证据和受累及感染部位的活检标本中培养分离出曲霉才能确诊。该患者为青年女性，此次发病无明显特异性临床表现，潮湿环境长期接触史(长期卖鱼等水/海产品)增加了真菌感染风险；此外，确诊需要G试验、支气管镜活检、组织病理学证实。由于气管、支气管黏膜血供不够丰富，抗菌药物在感染局部浓度有限，且病变部位位于中央气道，因此，在全身抗真菌治疗的同时，配合气管、支气管腔内的介入治疗非常必要，包括局部应用敏感抗真菌药物及清除阻塞气道内的曲霉菌性伪膜及坏死组织。目前临床治疗曲霉菌感染主要的药物有二性霉素B、伊曲康唑和伏立康唑。二性霉素B属于多烯类抗真菌药物，作用机制主要是与真菌细胞膜上的甾醇结合，从而导致真菌细胞内相关物质的外漏，引起真菌死亡;另外二性霉素B嵌入细胞膜的双层磷脂结构中，使细胞膜结构、流动性以及膜蛋白的位置和功能发生了改变，起到杀菌作用[4]。然而二性霉素B静脉应用有较为严重的毒副作用，限制了其在临床上的应用，常见的不良反应包括畏寒、发热、头痛、纳差、恶心、呕吐、低钾血症、肝肾功能损害及静脉炎等，很多患者难以耐受而拒绝用药 ......
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