呼吸机撤机困难策略的比较研究(2)
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参见附件。
B组患者采用压力支持联合同步间歇指令通气(SIMV+PSV)方式撤机，首先依据PSV方式设置初始压力水平，使患者RR < 25.0 bpm，Vt 5～8 mL/Kg，以正常A/C模式的80%设置初始频率，其他同正常的A/C模式； 首先按2～4 bpm/(h·次)降低频率，至少2次/d，当患者RR降至3 bpm左右，且情况稳定时，降低压力支持水平，降幅为2～4 cm H2O/(h·次)，每天至少降低2次，压力支持水平降至5 cm H2O，且维持2 h及以上无呼吸窘迫后可撤机。
C组采用T管撤机方式。在氧气支持及从持续气道湿化的基础上，根据患者个体耐受情况逐渐延长T管支持时间，T管支持1～2次/d，当患者耐受2 h或以上时间的T管支持时，可考虑拔管撤机。
D组患者采用持续气通正压通气(CPAP)方式撤机，方法同PSV基本一致，逐渐延长CPAP支持时间，当患者耐受2 h及以上的CPAP通气时，可考虑拔管撤机。
E组患者采用同步间歇指令通气方式撤机，以正常A/C模式的80%设置初始频率，其他同正常的A/C模式； 首先按2～4 bpm(h·次)降低频率，至少2次/d，当患者RR降至3 bpm左右，且情况稳定维持2 h以上可考虑拔管撤机。
全部患者无论采用何种撤机方式，夜间均行A/C通气模式，若实验中患者出现不耐受情况，立即调整为原支持频率或压力支持水平，或改为A/C通气模式。全部患者撤机后2 d内无其他新发病症，却再次使用呼吸机，为撤机失败；若撤机时间持续2周及以上也视为撤机失败[4]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学方法，计数资料比较采用卡方检验，多组间计量资料比较采用方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入选对象基线资料比较
本文入选75例患者，其中，男49例，女26例，年龄28～65岁，平均(55.4±12.7)岁。其中，慢性阻塞性肺疾病38例，外科术后16例，多发伤6例，心力衰竭3例，神经系统疾病5例，重症感染5例，其他肺部疾病2例。全部患者随机分为5组，各组性别、年龄、致呼吸衰竭的病种等差异无统计学意义，具体见表1。
2.2 3组撤机成功率比较
压力支持撤机、压力支持联合同步间歇指令通气撤机效能明显高于其他撤机方式，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。但压力支持撤机、压力支持联合同步间歇指令通气撤机组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.3 撤机效能比较
压力支持撤机组、压力支持联合同步间歇指令通气组住ICU时间及撤机时间均明显短于其他组，差异有统计学意义，压力支持撤机组、压力支持联合同步间歇指令通气组住ICU时间及撤机时间差异无统计学意义(P > 0.05)，各组间机械通气并发症比较，差异无统计学意义义(P > 0.05)，见表3。
3 讨论
3.1 概述
使用呼吸机治疗的患者撤机困难一直是临床比较棘手的问题，以往医生多根据临床经验来选择撤机方案，容易受个人经验及不同患者情况的影响，目前临床倾向于策略性撤机，根据患者具体情况选择合适的撤机策略，可明显提高撤机成功率，减少呼吸机并发症[5-6]。但是传统的撤机指标较为局限，一般包括自主呼吸频率<30/min，VT>0.3 L，最大吸气负压>20 cm H2O，每分通气量<10 L/min，PaO2/FiO2>300[7]，上述指标多考量患者呼吸参数，缺乏对全身综合状况的考虑，因此笔者认为策略性撤机首先要全面考虑患者的身体综合状况，呼吸参数，然后合理选择撤机时机。本文PSV，PSV+SIMV组撤机成功率要高于传统T管、CPAP、SOMV撤机成功率，尤其是压力支持撤机策略。
3.2 压力支持通气撤机
PSV是一种新的通气方式，可减少呼吸功消耗，有利于呼吸肌恢复；有助于停止机械通气，压力<20 cm H2O时潮气量主要由自主呼吸获得。主要用于呼吸肌功能减弱者、有人机对抗者，以及撤离呼吸机过程中。PSV撤机策略中最重要的是设置初始压力水平，国外有关于PSV初始压力水平的设置的报道[8-9]，结果各异，本研究提出的初始压力水平设定患者RR<25 bpm，Vt 5～8 mL/kg。比常规初始压力水平的标准更宽，主要是由于患者肺功能的恢复是一个缓慢的过程，开始撤机时肺功能并未完全恢复，放宽撤机标准可以使患者肺功能恢复早期就开始准备训练，利于后期尽快适应撤机，缩短撤机时间[10]。
3.3 压力支持联合同步间歇指令通气
SIMV是控制呼吸与自主呼吸相结合的一种通气方式，能减少自主呼吸与呼吸机对抗，能减少撤机后呼吸困难，防止呼吸肌萎缩与运动失调。SIMV+PSV撤机与PSV撤机原则相近，两者都采用了初始压力水平克服附加呼吸功，但SIMV+PSV撤机需要先设置初始频率，逐步降低频率至3 bpm左右才开始降低通气压力[11]；本文结果显示两组撤机成功率、撤机时间、住ICU时间，差异均无统计学意义，说明两者撤机效能相近，初始频率的设置并未明显影响撤机效果，PSV撤机起主要作用。
3.4 其他撤机方式
T管撤机、CPAP撤机、SIMV撤机方式均未加用初始压力水平，其中T管撤机简便，临床应用多，但是其无法直观显示患者呼吸指标，需要护理人员及时监测、报告，人为监测对于意外呼吸指标的出现，警报不够及时，并且加大了工作量[12]。CPAP撤机并未根据患者情况设置初始压力水平，基本同T管撤机。同步间歇指令通气随着频率的减少，患者呼吸功增加，但SIMV不是有效的休息通气。本文采用其他撤机模式的患者依从性较差，并有撤机中断者，撤机成功率相对较低。
综上显示，PSV程序撤机成功率高，并发症少，相对其他方法有一定优越性，此外策略性撤机需全面评估患者情况、呼吸参数，把握撤机时机。
[参考文献]
[1] Esteban A，Fmtos F，Tobin MJ，et al.A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation[J]. N Engl Med，1995，332(10)：345-350.
[2] 中华医学会蕈症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J]. 中国危重病急救医学，2007，18(2)：65-72.
[3] 曹照龙，何权瀛.机械通气撤机困难的处理对策[J]. 医学新知杂志，2001，11(1)：1-3.
[4] Lellouche F，Mancebo J，Jolliet P，et al.A Multicenter randomized trial of computer-driven pmtoco[ized weaning from mechanical ventikon[J]. Am J Respir Cfit Care Med，2006，174：894-900.
[5] 刘玲，邱海波. 机械通气撤离方案的研究进展[J] ......
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