63例人工髋关节置换手术的治疗体会(2)
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2 结果
本组63例患者中，1例于术后第3天出现切口内出血，后因加压包扎导致深静脉栓塞；1例于术后12 d突发心肌梗死，经抢救后治愈出院；3例有患髋长期慢性疼痛；无感染、脱位及假体松动病例。在功能恢复方面：12例90°屈膝体位放置的患者在术后10 d内屈膝基本接近正常，屈髋≥90°；51例外展中立位放置的患者中，有8例患者在术后10 d内屈膝基本接近正常，屈髋≥90°，有33例患者术后2周甚至更长时间才达到屈髋屈膝≥90°，且屈膝时大腿前方疼痛持续时间明显延长，有3例患者术后屈髋屈膝一直≤90°，有7例未能随访。
3 讨论
髋关节置换术作为一项新的矫形手术，由于能有效地缓解患者的疼痛，改善髋关节的功能，提高患者的生活质量，在基层医院已广泛开展。然而，据Ulrich等的研究，发现初次置换术后5年内进行翻修的患者占全部翻修的近50%，并指出THA术后早期失败的原因大部分与医师的手术技术相关[1]，而精确的假体置入、充分的软组织修复及正确的护理可降低脱位的发生[2]。笔者亦就相关话题，谈谈自己的经验：
3.1 关于手术操作的经验
传统的人工髋关节置换手术切口通常为15～20 cm，自从中华医学会骨科分会关节外科学组把10～12 cm长的人工关节置换手术切口定义为小切口[3]以来，由于小切口人工髋关节置换具有创伤小、出血少、恢复快等优点，很多医院都在开展。小切口技术主要有两种入路：后外侧入路及外侧入路。后外侧入路是髋关节置换最常用的一种手术入路，术中需将梨状肌、股方肌等肌肉切断，使髋关节后脱位，以显露髋臼，有学者认为该入路易引起后脱位；而外侧入路术中使髋关节前脱位，髋臼显露良好，不需切断重要的肌肉，对软组织的损伤较小，能防止对外、后侧肌群及坐骨神经的损伤，避免了术后因外展肌功能欠佳而导致的步态异常，且脱位的发生率较小，有报道统计，后侧入路手术后的假体脱位率为3.23%，直接外侧入路手术为0.55%[4]。更多的研究认为髋关节的稳定主要与假体安放的角度有关，众所周知：股骨假体的前倾角要求为10°～15°，髋臼的安全位置为前倾(15±10)°和外展(40±10)°，超出此范围，关节的稳定性差。在Lewinnek CE等[5]的资料中，在安全范围内发生的不稳定率为1.5%，而髋臼角度超出这一范围，则有平均为6%的不稳定率；廖威明等[6]治疗的17例患者中因假体位置不良导致假体脱位的就有10 例，占59%；目前大多数学者认为：假体位置不良，尤其是髋臼安放不良，已成为术后发生脱位、关节活动受限、假体撞击、髋臼杯移位、聚乙烯磨损及骨质溶解的重要因素[7]。本组病例在操作时术者均特别重视假体安装的角度，因此本组假体位置不良的发生率不多，其中61例患者的前倾角及髋臼角都正常，术中笔者发现只要关节的松紧度合适，患肢不论怎样内旋或是外旋，均不易引起脱位，进一步证实了假体安放角度的重要性。仅有2例外侧小切口入路的患者，在术中发现股骨假体的前倾角偏大(约20°)，下肢伸直外旋时即易引起前脱位，但经吻合切开的肌肉及深筋膜后，术后未再引起脱位，说明软组织的修复也是防止关节脱位的重要因素[6]，提示还要重视软组织的修复。总的来说，不论何种切口都可能会有一定的并发症发生，具体选用何种入路，笔者认为应根据术者的熟练程度、患者的情况及手术操作的器械而定，不能因追求小切口而致术中暴露困难，增加手术的难度，对于采用外侧切口的患者，髋关节前下方的关节囊切除后会加重内下壁的不稳，如假体的前倾角度过大，术后一样易引起前脱位，因此，适当减小假体的前倾角度(最好是正常角度的低值)；而对于采用后外侧入路者，术中则应加大假体的前倾角度(最好是正常角度的高值)，这样操作可有效避免后脱位的发生。
3.2 要重视术后体位对下肢功能恢复的影响
髋关节置换手术的目的除要解决患者的疼痛外，更重要的是恢复患肢的最大功能。为防止患者髋关节置换术后发生关节脱位，术后当天术者通常会将患肢外展15°～30°放置于中立位，术后1～2 d，甚至更长的时间后，再根据具体患者的情况逐渐加大患肢的功能锻炼[8-12]。对此，笔者也有自己的经验：本研究有51例患者术后患肢立即放置于外展中立位或屈髋屈膝≤45°的舒适体位、患肢穿丁字鞋制动；另有12例患者术后即在膝后方垫软枕或安放于可调节支架上，髋关节适当屈曲，将膝关节放置于90°屈膝位并间断维持5 d，麻醉清醒后即开始进行膝、踝关节小范围的主、被动活动，并逐渐加大髋、膝关节屈曲的角度。所有病例5 d后均允许逐渐坐起或下床不负重活动。笔者发现外展中立位或屈髋屈膝≤45°放置的51例患者中，有约2/3的患者在术后的1周内因切口及大腿前方疼痛而不愿意屈曲膝关节，约1/3的患者有抵触情绪，不能坚持锻炼；而术后即将膝关节放置于90°屈膝位的12例患者中，除术后的前3～5 d有轻微疼痛外，所有患者均能坚持功能锻炼，而且将膝关节屈曲角度缩小后疼痛可很快缓解。将两组患者以同样恢复到≥120°的屈膝角度进行比较，笔者发现术后90°屈膝位放置的患者所需的时间明显短于舒适体位放置的患者，且疼痛更少，而90°屈膝位放置后对患肢的血运及切口的愈合并无影响，也无脱位的病例发生；以舒适体位组(屈髋屈膝≤45°)内的患者做比较，笔者亦发现：同样恢复到90°的屈膝角度，术后5 d内膝关节屈曲放置的角度(在0°～45°范围内)越大，患者的功能恢复就越快，恢复所需的时间也越短。因此，笔者认为患者术后放置的体位对患肢功能的恢复有重要的影响，即术后早期患者膝关节屈曲放置的角度越大，其功能恢复就越快。故对于髋关节置换术后的患者，只要假体的角度正常、患髋肌肉的张力好、患者的依从性好，笔者建议术后可将患肢间断放置于90°屈膝位并维持5 d，并早期进行功能锻炼，更有利于患者下肢功能的恢复。
综上所述，人工髋关节置换技术虽然已发展得比较成熟，但如果治疗的某一环节处理得不满意，就容易遗留后遗症，只有对关节置换有全面的规划，才能确保手术的成功，才能使患者的功能恢复得更理想。
[参考文献]
[1] 祝云利，吴海山，符培亮，等. 髋关节置换术后早期失败原因的回顾性分析[J/CD]. 中华关节外科杂志：电子版，2009，3(5)：567.
[2] 葛广勇，赵建宁. 全髋关节置换术后早期后脱位的易发因素及防治[J]. 临床骨科杂志，2007，10(6)：508-510.
[3] 尹东，韦建勋，袁彦，等. 外侧入路小切口技术在全髋关节置换术中的应用[J]. 中国矫形外科杂志，2009，9(17)：1352.
[4] Masonis JL， Bourne RB. Surgical approach，abductor function， and total hip arthroplasty dislocation[J]. Clin Orthop Relat Res，2002，405：46-53.
[5] Lewinnek CE，Lewis JL，Tarr R，et al. Dislocation after tatal hip-replacement arthroplasties[J] ......
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