85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分析(2)
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参见附件。
1.2 方法
1.2.1 药物 除有药物的绝对禁忌证，所有患者均给予阿司匹林(100 mg/d，口服)和他汀类药物。安放金属支架(BMS)者，氯吡格雷(75 mg/d，口服)维持治疗1个月以上；安放药物涂层支架(DES)者，则维持9～12个月。若患者血压及心率允许，可以使用ACEI/ARB药物。如果出现急性冠脉综合征(ACS)，可使用低分子肝素(LMWH)3～7 d。
1.2.2 经皮冠状动脉腔内成形术(PCI) PCI是从股动脉或桡动脉进入，使用低分子肝素(5 000～10 000 U)以维持手术过程中部分活化凝血活酶(APTT)时间，冠状动脉狭窄程度是用两个垂直角度来估算的，以百分数来表示狭窄的程度。冠脉造影发现左前降支或左回旋支、右冠状动脉或其主要分支狭窄≥70%，或左主冠状动脉(LM)≥40%，是诊断冠心病的主要证据。PCI的适应证有多支血管病变(病变累及两支或以上主要血管)、主要分支狭窄≥70%，稳定心绞痛、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，支架(DES或BMS)可以在作为一个主要的治疗手段，或者是在PTCA术结果不理想(SD>50%的严重冠状动脉夹层)的情况下植入。完全血运重建被定义为所有管腔直径狭窄>70%的病灶成功扩张。手术成功定义为干预后残余狭窄≤20%，TIMI分流>2级，和PCI相关的并发症，包括住院期间死亡、紧急心脏搭桥手术，脑血管意外事件。
1.3 数据统计分析
所有数据处理均使用统计学软件SPSS 12.0，连续变量以均数±标准差表示，分类变量以百分比或比例表示，连续变量采用t检验统计方法，分类变量采用卡方检验或Fisher检验统计方法。逐步回归分析评估risk-factors对结果的独立影响，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究人群
共65例患者被纳入本次研究。平均年龄(87.2±3.0)(85～98)岁，男性患者占63.1%(41/65)。PTCA术的适应证有稳定型心绞痛占10.8%(7/65)、不稳定型心绞痛占47.7% (31/65)、急性心肌梗死占41.5% (27/65)。78.5%(51/65)的患者有高血压，23.1%(15/65)的患者有糖尿病，30.8%(20/65)的患者有肾功能不全，6.2%(4/65)的患者有高脂血症。根据Simpson′s法则，通过超声心动图计算左心室射血功能(LVEF)为(58±13)%。
2.2 血管成形术结果
共65例患者进行PTCA术，有3例只进行了球囊扩张术。23.1%的患者(15/65)是紧急情况下进行PCI术的。36.9%的患者(24/65)是单支血管病变，63.1%的患者(41/65)患者是2支或3支以上血管病变(多发性血管疾病，包括2个保护左主干狭窄病例)。完全血运重建达到了60.0%(39/65)，血运重建不完整为40.0%(26/65)，没有患者并发症冠状动脉搭桥术而被转移。见表1。
2.3 住院和随访结果
所有患者均予双重抗血小板治疗治疗(阿司匹林和氯吡格雷)，急性冠脉综合征(ACS)可使用低分子肝素，大量出血率只占1.5%(1/65)。有1例患者死于消化道大出血。有2例为右侧股动脉假性动脉瘤，需持久按压。平均住院天数为(21.4±33.3) d，住院患者治愈率为90.8%(59/65)；住院死亡率为9.2%(6/65)，3例死于再次梗死，2例死于心源性休克，1例死于消化道大出血合并多器官功能障碍综合征。此6例皆有不稳定的临床状态，LVEF明显低于正常水平[(40±4)% vs (58±13)%，P < 0.05]，并且都是多支血管病变(包括至少1支冠脉完全闭塞)，有4例得到完全血运重建，另外2例部分血运重建；他们中有一半患肾功能不全。除此以外，另外有5例肾功能不全患者在PCI术后遭受不可逆转的肾功能衰竭。在出院后30 d内，有2例出现脑血管意外(缺血梗死)，无死亡或心肌梗死发生。
在12个月的随访中，有另外5例死亡，1年生存率为83.1%(54/65)。分别是致命心肌梗死(2例)、心力衰竭(1例)、COPD(1例)、猝死(1例)。此5例死亡均有不完全血运重建、低射血分数[(44±4)%]、肾功能不全。除此以外，其余的患者中有遭受非致命性的心肌梗死(2例)和脑血管意外(1例)。随访大部分患者(>90%)综合征得到改善，运动耐受力增加，并且没有再遭受严重心绞痛。
2.4 多因素分析
根据临床特点及所有生存相关性，指定生存为因变量，另外10个变量为独立变量，包括年龄、性别、吸烟状况、糖尿病、高血压、肾功能不全、左室射血分数、急性心肌梗死、基础血管病变程度、完全血运重建。见表2。
3 讨论
随着平均寿命增加，越来越多的CAD患者接受介入治疗，以期达到心肌血运重建。与此同时，PCI的发展及设备操作经验增加，已成为血管成形术的一个良好替代方法，尤其是老年人。在这项研究中，笔者分析了85岁CAD患者在过去6年中长达12个月的PCI数据，发现PCI是高龄CAD患者的一个重要、安全的治疗方法，而心脏功能以及血管再通程度将明显影响其临床疗效。
尽管冠状动脉搭桥术能缓解症状，但从长远效果来看，会发生更严重的并发症及较高的住院死亡率[3]。人们已发现有关PCI的住院死亡率是高于年轻患者的，低于高龄无病人口存活率[4]。最近的调查特别重新评估旧的经皮血管成形术(983例年龄大于80岁)，结果显示，在试验阶段的所有年龄组中，与药物治疗相比，血运重建的死亡率的危险度相对较少，尤其是那些年龄超过80岁的患者。
本次研究发现，PCI具有较高的初始成功率和较好的1年效果。不良LVEF显著影响住院死亡率，既往调查显示LVEF下降很大程度的影响住院死亡率，也是1年后死亡率增高的趋势指标[5]。低心输出量导致低冠状动脉流量、低肾灌注量等等，LEVF远远低于平均水平[(40±4)% vs (58±13)%，P < 0.05]。由于LVEF取决于收缩末期和舒张末期左心室的面积，它很容易受流量分流(如瓣膜反流)的影响，所以广泛存在于老年患者中。
此外，研究表明1年存活率与血运重建的完整性、肾功能不全以及LVEF有关。既往研究表明完全血运重建能有效缓解症状及生存质量，晚期心血管事件发生率也比局部血运重建显著增高。本次血管造影发现，多支血管病变远高于单支血管病变，这样必然更多的要求完全血运重建，不良的形态学特征和不良血管负荷阻碍了完全血运重建 ......
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