股骨近端锁定钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效观察
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[摘要] 目的 比较动力髋螺钉(DHS)与股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 笔者于2008年1月～2011年3月采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折38例，与同期采用DHS治疗的43例股骨粗隆间骨折患者疗效进行比较。结果 两组手术切口、平均手术时间、术中出血量等比较，差异有统计学意义(P < 0.05)，锁定钢板组明显减少或缩短；但两组住院时间和骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结论 股骨近端锁定钢板是治疗股骨粗隆间骨折的优先选择。
[关键词] 股骨粗隆间骨折；股骨近端锁定钢板；动力髋螺钉；疗效
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)04(a)-0188-02
股骨粗隆间骨折是股骨近端骨折中最为常见的损伤之一，以老年人多见，特别容易发生于骨质疏松严重的老年患者跌倒时。该部位血运丰富，骨折后极少有骨折不愈合或股骨头坏死等现象发生，但髋内翻的发生率较高，以往采用的非手术疗法如牵引、石膏固定等需长期卧床，因此更容易发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血管栓塞等严重可致命的并发症，资料报道死亡率可达15%～20%[1]。近年来多主张早期手术内固定治疗，如动力髋螺钉(DHS)、解剖锁定钢板、Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)以及人工假体置换等，各种方法各有利弊。本研究通过对比本院2008年1月～2011年3月间行股骨近端锁定钢板内固定和DHS治疗股骨粗隆间骨折的疗效，为该损伤的临床治疗方案选择提供参考。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组78例患者，损伤原因为交通事故、跌摔伤、高处坠落伤、压砸伤等，均排除病理性骨折以及合并严重神经、血管损伤和复杂内科疾病者者。其中DHS内固定组43例，男18例，女25例，年龄30～86岁，平均66.8岁，按Evans-Jensen分型标准：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型14例，Ⅴ型5例。同期锁定钢板组38例，男16例，女22例，年龄28～88岁，平均68.5岁，骨折类型按Evans-Jensen分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型15例，Ⅴ型3例。
1.2 手术方法
1.2.1 DHS组 行持续硬膜外麻醉或全醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫高约10 cm，利用牵引床上对患肢牵引复位，C臂机透视下观察复位满意情况，对闭合复位困难者可改为开放性直视下复位。患侧股骨大粗隆外侧直切口，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜及钝性分离股外侧肌，充分显露骨折断端，在135°角度导向器引导下由大粗隆下向股骨颈方向打入一枚2 mm克氏针，C臂机对导针进行定位并测量深度，沿导针以DHS三联钻扩孔、丝锥攻丝，拧入合适长度的拉力螺钉，安置合适的套筒钢板，拧入皮质骨螺钉进行固定，上加压尾钉拧紧。C臂机透视下确定位置满意后，0.9%氯化钠溶液冲洗切口，彻底止血，留置胶管引流，逐层缝合切口。
1.2.2 锁定钢板组 麻醉方式、体位及切口基本同上组，复位满意后将合适长度的解剖型锁定钢板置入股骨近端外侧，套筒引导下先以克氏针临时固定以防钢板移位，C臂机透视下克氏针位置和深度满意，扩孔、攻丝后将3枚锁定螺钉拧入钢板近端，透视下螺钉位置满意后，再将3枚皮质骨锁定螺钉拧入骨折远端以牢固固定。再次C臂机透视下观察复位及螺钉情况，不合适时做适当调整。0.9%氯化钠溶液冲洗切口，彻底止血，留置胶管负压引流，逐层缝合切口。
1.2.3 术后处理 术后常规使用抗生素，根据骨折类型及内固定情况指导行关节活动及股四头肌等长收缩锻炼。术后1周左右行曲髋、屈膝活动，2～4周后鼓励并指导扶拐下地不负重行走，3～4个月后复查X线片示骨折愈合良好后逐渐负重。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件包分析，数据以(x±s)表示，行t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
锁定钢板组手术切口、平均手术时间、术中出血量均明显少于或短于DHS组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)；但住院时间和骨折愈合时间比较两组差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
锁定钢板组术后33例获得随访，5例失访，随访时间6～24个月，平均17.5个月，出现断钉和髋内翻各1例，无股骨头切割及下肢深静脉血栓发生；DHS组术后36例获得随访，失访7例，随访时间8～24个月，平均18.6个月，发生断钉2例，髋内翻1例，股骨头切割1例，无下肢深静脉血栓形成。
3 讨论
DHS由1根宽螺纹拉力螺钉与高强度套筒钢板和加压螺钉连接，其作用原理为拉力螺钉插入股骨头颈部固定骨折近端，远端由其尾部套入有侧方套筒的钢板固定，然后再两者结合部拧入加压螺钉，产生动力和静力加压及张力的效果，产生滑动加压作用，固定后能承受骨折轴向嵌压负荷至骨折愈合。该系统是目前国内最常用的股骨粗隆间骨折的钉板系统[2]。但优于该系统在股骨颈内是单螺钉固定，抗旋能力较差，容易导致拉力螺钉切割股骨头，尤其在用于骨质疏松的老年患者时。逆粗隆间骨折时因骨折端向外移位，而DHS主要通过近端骨块向外下移位加压而起稳定作用，因此DHS在用于固定该类型骨折时非常容易失败。文献报道DHS用于逆粗隆间骨折失败率达34%～56%[3]。
股骨近端锁定钢板是根据股骨近端外侧形态而设计一种角度稳定性钢板，其近端呈勺状而与股骨近端解剖结构相匹配，近年来逐渐流行用于治疗股骨粗隆间骨折[4]。该系统特有的锁定螺钉相互成角且各螺钉受力均匀，与钢板的扣锁共同形成稳定的框架结构，使不同方向的应力不会对骨折的稳定性造成影响，具有良好的抗旋及抗拔出性，其内固定支架作用可对骨折形成有效支撑，有利于患者早期功能锻炼。锁定钢板近端3枚拉力锁定螺钉呈倒“品”字形，多股骨头颈形成多点固定、分散应力，符合生物力学要求，在抗折弯力、剪切力及抗拉力、压力方面有明显优势，在治疗逆粗隆间骨折及EvansⅢ型、Ⅳ型骨折时疗效优于DHS [5]。锁定钢板的3枚股骨颈内锁定螺钉角度固定，仅能固定而不具备拉力作用，因此无法进行骨折端复位，需在置入钢板前进行牵引复位。由于国产锁定钢板设计上尚存在一定缺陷，使钢板放置稍偏时容易发生螺钉打出股骨颈外的现象[6]。
本组资料显示锁定钢板组治疗股骨粗隆间骨折时，与DHS组比较手术时间较短、术中出血量较少、切口较小，与罗湘平等[7]结论一致，提示锁定钢板具有创伤小、操作简便等优点，可作为治疗股骨粗隆间骨折的优先术式，尤其对于伴有骨质疏松的老年患者。
[参考文献]
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M]. 3版. 北京：人民军医出版社，2005：708.
[2] 张胜杰，杨海江，杜发桥，等. 动力髋螺钉与解剖钢板固定治疗股骨粗隆间骨折效果观察[J]. 临床误诊误治，2011 ......
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